경북대학교병원

2020년도 인턴 수련교과과정 지침서

경북대학교병원

목    차

1. 내과 ------------------------------------------------------ 1

2. 외과 ----------------------------------------------------- 34

3. 산부인과 ------------------------------------------------ 40

4. 소아청소년과 ------------------------------------------- 46

5. 정형외과 ------------------------------------------------ 59

6. 신경외과 ------------------------------------------------ 65

7. 흉부외과 ------------------------------------------------ 67

8. 성형외과 ------------------------------------------------ 69

9. 신경과 -------------------------------------------------- 72

10. 이비인후과 --------------------------------------------- 77

11. 비뇨의학과 --------------------------------------------- 82

12. 마취통증의학과 ---------------------------------------- 86

13. 응급의학과 --------------------------------------------- 91

1. 내 과

1. 수련목표

1) 일반내과

(1) 입원한 환자의 병력청취 및 병력기록, 신체검사를 숙달한다.

(2) 의심되는 질환의 감별진단과 이 감별진단을 한 어떤 검사가 필요한지 숙지한다.

(3) 특히 노인환자의 진단과 치료에 있어서 젊은 성인환자와 어떤 차이점이 있는지 습득한다.

(4) 노인에 흔한 질병과 만성적인 노인질환에 대한 진단과 치료의 기준을 숙지한다. 그리고 노인환자 진료에 있어서 기본이 되는 포괄적 노인평가의 개념과 필요성에 대하여 인식하고 실제로 각종 노인 기능 평가도구를 임상에 적용하고, 기능의 유지 증진을 한 단계 치료 계획을 수립할 수 있는 능력을 배양한다.

(5) 노인에게 흔한 치매, 기억력장애, 의식장애, 우울증, 요실금, 균형장애, 낙상, 골다공증과 골관절염, 거동불편, 욕창 등의 질환을 숙지하고 치료 및 관리법을 배운다.

(6) 노인환자 개개인의 질병의 정도와 가치관의 차이에 따른 치료의 한계와 의료윤리에 입각한 각각의 환자에 적합한 치료 및 관리의 선택을 배운다.

2) 순환기내과

(1) 협심증 및 급성 심근경색증, 부정맥, 심부전증, 심장 판막질환, 고혈압, 심낭 질환, 대동맥 질환 등 주요 심장질환에 대하여 진단과 치료에 관한 임상 경험을 습득한다.

(2) 심전도, 심초음파 검사, 운동부하 심전도와 심근관류 스캔, 관동맥 조영술 및 경피적 관동맥 성형술, 홀터 검사 및 head-up tilt test 등 심장 질환의 진단에 이용되는 기본 검사를 이해한다.

(3) 심전도 기록, 심폐소생술, 대퇴 동맥의 지혈 등 심장 내과 영역의 술기를 습득한다.

3) 호흡기내과

(1) 호흡기계 질환에 대한 지식과 접근 방법을 습득하고 진단과 치료로 시행되는 각종 검사 및 수기에 대하여 정확하게 이해하고 숙지하여야 한다.

(2) 응급 환자에 대한 평가와 처치능력을 배양한다.

(3) 객혈에 대한 지식의 습득과 처치능력을 배양한다.

(4) 응급 늑막천자술의 적응증 및 합병증을 숙지하며 늑막천자술은 10예 이상 관찰한다.

4) 소화기내과

(1) 일반 목표

소화기계 질환에 대한 지식과 접근방법을 습득하고 진단과 치료로 시행되는 각종 검사 및 수기에 대하여 정확하게 이해하고 숙지하여야 한다.

(2) 구체적 목표

1) 병력청취 및 이학적 검사에 숙달하여 진단 및 치료 수기를 숙지한다.

2) 응급 환자에 대한 평가와 처치능력을 배양한다.

3) 위장관 출혈에 대한 지식의 습득과 처치능력을 배양한다.

5) 혈액종양내과

혈액질환이나 악성종양의 진단과 치료과정에 참여하여 이들 질환의 병태생리학적 기전을 이해하고 가장 흔한 혈액종양 질환의 진단 및 치료에대한 기본적인 지식과 이에 필요한 수기를 익힌다.

(1) 골수흡인 및 생검 과정을 이해하고 이를 실행할 수 있어야 한다.

(2) 빈혈을 진단하고 감별진단을 위한 기본적인 검사를 처방하고 철결핍성 빈혈의 치료를 시행할 수 있어야 한다.

(3) 출혈성 질환의 감별진단을 위한 기본적인 검사를 시행하고 일반적인 치료원칙에 대하여 설명할 수 있어야 한다.

(4) 항암화학요법의 흔한 부작용을 열거하고 발생기전을 설명하고 이에 대한 치료를 시행할 수 있어야 한다.

(5) 혈액종양학적 응급상황을 열거하고 이에 대한 치료를 시행할 수 있어야 한다.

6) 알레르기내과

알레르기 질환의 진단, 치료에 참여함으로써 이들 질환의 임상적 특징과 알레르기 면역반응의 병태 생리를 이해하도록 한다. 응급처치를 요하는 급성 천식발작, 아나필락시스의 치료법을 숙지하도록 한다.

7) 감염내과

(1) 항생제의 작용기전, 사용원칙, 흔히 사용하는 항생제 등 항생제 사용에 대한 지식을 갖춘다

(2) 각종 감염병(불명열, 패혈증, 요로감염, 폐렴, 심혈관계 감염, 복부감염, 중추신경계 감염, 골관절감염, 면역기능저하환자의 감염) 환자의 진료에 참여하여 감염병에 대한 임상지식을 갖춘다

(3) 병원감염관리의 원칙을 이해한다. 특히 격리지침과 주사침 찔림(needlestick injury)에 대한 대처법을 숙지한다.

(4) 손위생(또는 손씻기), 혈액배양 검사, 멸균처치법 등의 기본 술기를 익힌다.

8) 신장내과

신장질환의 진단 및 치료과정에 참여함으로서 신장 질환의 임상적 특성과 병태 생리학적 기전을 이해하고, 기본적인 신장질환의 진단과 치료에 연관된 술기의 터득을 도모한다. 또, 급성 신부전 환자의 응급 관리 능력을 기른다.

9) 내분비대사과

(1) 당뇨병의 분류 및 진단과 합병증 관리의 기본적인 원칙을 이해하여야 한다.

(2) 갑상선 질환의 진단 및 치료원칙을 이해하여야 한다.

(3) 저혈당증의 증상 및 치료원칙을 알아야 한다.

(4) 당뇨병성 케톤산 혈증과 고삼투압성 비케톤성 혼수의 감별 진단 및 치료방법을 알아야 한다.

(5) 갑상선 중독 위기(Thyrotoxicosis)의 증상과 치료 방법을 알아야 한다.

(6) 급성 부신피질 기능저하증의 임상 양상 및 치료방법을 알아야 한다.

(7) 고칼슘혈증의 감별진단 및 치료 원칙을 알아야 한다.

10) 류마티스내과

(1) 류마티스 질환 환자에 대한 병력 청취, 이학적 검사의 요령을 익힌다.

(2) 류마티스 내과 기본 검사의 임상 적응과 그 해석을 익힌다.

(3) 관절 천자를 관찰하고 그 방법을 익힌다.

(4) 비교적 흔한 류마티스 질환의 진단과 치료법을 익힌다.

11) 내과중환자실

(1) 중환자실 근무 인턴은 가까운 거리에서 중환자의 임상적 특성을 경험하고, 담당의료진이 중환자의 의학적, 사회적 문제에 임하는 과정을 관찰함으로써 향후 본인의 의료 행위를 의학적 및 윤리적으로 뒷받침할수 있는 간접 경험을 얻어야 한다.

(2) 내과계 중환자실은 비외과적 수기가 가장 다양하고 빈번하게 이루어지는 곳으로 중환자실 근무 기간 동안 의사로서 기본적으로 습득해야 하는 의료 수기를 익히게 하는데 있다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 박수영(경북대병원), 박한기(칠곡경북대병원) 교수

3. 진료 범위와 술기

(1) ABGA

(2) paracentesis

(3) wound simple dressing

(4) blood culture

(5) transfusion

(6) CPR

(7) ambu bagging

(8) peritoneal dialysis

(9) central line removal

(10) Foley

(11) Foley catheterization

(12) central venous pressure check

(13) Levin tube insertion

(14) rectal tube insertion

(15) aseptic irrigation of pigtail catheter

(16) gastric lavage

(17) digital rectal exam

(18) retention enema

(19) simple enema

(20) simple wound suture

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) wound dressing

(2) blood culture

(3) suture

(4) paracentesis

(5) Levin tube insertion

(6) Foley catheterization

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 골수 천자

(2) 척수 천자

(3) 중심 정맥관 삽입술

(4) 심폐소생술

(5) 신장 조직 검사

(6) 기관지 내시경

(7) 위 내시경

(8) 경피적 폐 생검

7. 필수환자군

1) 일반 내과

(1) 노인환자의 질병 발현 양상의 특성

노인환자의 경우에는 질병의 발현 양상이 비전형적인 경우가 많다. 어떤 장기의 급성적인 질환이 다른 장기에 부담을 주어서, 원인 질환에 대한 증상이나 징후가 달리 표현되어 진단 내리기가 어렵게 되는 경우가 많다. 예를 들면, 노인에서는 폐렴에 걸렸을 때 전형적인 폐렴증상을 보이기 보다는 고열과 산소증으로 인해 섬망(delirium)이나 착란 (confusion) 등 의식의 변화가 흔히 동반되어 발현하는 경우가 많아, 처음에 폐렴에 대한 진단이 쉽게 내려지지 않는 경우가 자주 있다. 또 다른 예로 심한 퇴행성 관절염과 동시에 관상동맥질환을 가지고 있는 경우 활동의 제약에 의해 한번도 협심증을 호소하지 않는 경우도 있다.

(2) 노인환자에서의 임상검사 결과 해석시 주의사항

1) 건강한 노인에서 낮은 청청 알부민 수치는 대개 식사 때문이지만, 특히 영양 실조가 동반되는 경우, 심각한 질병을 의미하기도 한다.

2) 당뇨병의 범위에 들지는 않지만, 공복 혈당 수치는 나이에 따라 증가되는 경향이 있으며, glucose tolerance는 나이에 따라 감소하는 경향이 있다. 또한 노화 자체에 의한 것 뿐만 아니라 운동 부족, 비만, 몇몇 약제의 사용이 glucose tolerance에 영향을 미칠 수 있다.

3) 포도당의 renal threshold는 나이에 따라 감소하는데, 노인에서는 당뇨병이 아니라도 요당이 검출될 수 있다.

4) ESR: 그 자체가 나이에 의해 영향을 받지는 않지만, 일반적으로 노인에서 더 높게 측정되는 경향이 있는데, 이는 아마도 노인에서 질병의 유병률이 높기 때문인 것으로 생각된다. ESR의 상승은 대개 (감염을 포함하는) 만성 염증, monoclonal gammopathy, 암 등에 의한 청 단백질의 상승을 의미한다.

5) CBC, TSH: 노인에서 빈혈과 갑상선기능저하증이 흔히 나타나므로 노인에서 유용한 screening test로 이용될 수 있다.

6) Creatinine 생성이 기 때문에 신장기능이 저하하여도 혈청 creatinine이 정상범위에 있을 수 있다.

(3) 노인 환자에서 약물 처방의 주의 사항

1) 노인환자에 있어서 어떤 종류의 진단이나 약물 치료 시에는 치료역(therapeutic ratio)이 좁아져 있거나 반전되어 있다. 특히 약물치료시 여러 질병 때문에 여러 종류의 약물을 동시에 쓸 경우, 의인성(iatrogenic) 증후군의 빈도는 약의 종류에 따라 기하  급수적으로 늘어난다.

2) 노화가 진행하면 나이와 관련된 여러 가지 생물학적, 생리학적 변화가 일어나며, 이에 따라 약물 대사의 변화가 일어나므로, 노인에서는 약물의 용량을 결정할 때 각별히 주의하여야 한다. 또한 노인은 여러 가지 약물을 동시에 복용(polypharmacy)하는 경우가 많으므로 약물간의 상호 작용이나 부작용에 대해서도 주의해야 한다.

2) 순환기 내과

(1) 불안정성 협심증

1) 정  의

① 최근 1개월 내에 시작된 흉통으로서 일상 생활에서도 흉통을 느끼는 경우

또는 ② 안정시에도 흉통이 발생하는 경우

또는 ③ 최근에 흉통의 강도, 지속시간, 빈도 등이 급격히 악화되는 양상의 흉통

2) 치  료

①	아스피린, 베타차단제의 약물 투여

② Heparin 또는 low molecular weight heparin 의 투여

안정시 흉통이 있는 경우 정맥 내 nitrate 투여

가능한 중환자실에서 경과 관찰

고위험군의 경우 glycoprotein IIb/IIIa 억제제 투여나 조기

percutaneous coronary intervention 시행

3) 흔히 사용하는 약물들

① Heparin

D5W 500 mL + Heparin 24,000 IU

initial 5000 IU IV bolus

maintaining with 800-1000 IU/hr IV (aPTT 45-60 sec 로 유지)

② Dalteparin (Fragmin)

120 IU/kg SC q 12 hr (최대 10,000 IU q 12 hr)

③ IV nitrate

D5W 500 mL + NTG 50 mg

④ Isoket

maintaining with 2-7 mg/hr IV

up to 10 mg/hr

⑤ Abciximab (Reopro)

initial 0.25 mg/kg IV bolus

maintaining with 0.125 μg/kg/min IV for 12 hr

maximum 10 μg/min

⑥ Tirofiban

0.4 μg/kg/min IV for 30 min, then 0.1 μg/kg/min IV

(2) 급성 심근경색증

1) 진 단

① 30분 이상 지속되는 흉통

② 심전도의 변화

③ 심근 효소 수치의 상승 중 2가지상 있을 경우

2) 치 료

① ST 분절의 상승을 동반한 경우(STEMI)이면서 증상 발생 12시간이 인 경우에는 일차적 관동맥 성형술이나 혈전 용해술을 고려

② ST 분절의 상승을 동반하지 않은 급성심근경색증(NSTEMI)의 경우

heparin 및glycoprotein IIb/IIIa 억제제투여를고려

③ 심장계 중환자실에서 관찰

④ 아스피린, 베타차단제의 투여

⑤ 안지오텐신 전환효소 억제제의 투여

⑥ 부정맥에대한적절한치료

⑦ 향후 관동맥 조영술 및 재관류(revascularization) 시술을 결정

3) 흔히 사용하는 약물

① t PA

15 mg IV bolus

0.75 mg/kg IV for 30 min (최대50 mg)

then 0.5 mg/kg IV for 60 min (최대35 mg)

(3) 심부전증

1) 심부전을 악화 또는 유발시키는 원인

① 혈류요구증가

빈혈, 발열, 과다한 염분섭취, 신부전, 갑상선기능항진증, 동정맥단락(arteriovenous shunt), 호흡부전, 임신, 비만, 감염, 정신적스트레스, 수액과부하

② 부정맥

③ 폐색전증

④ Thiamine 결핍

⑤ 잘 조절되지 않는 고혈압

⑥ 부적절한치료

⑦ 약물

베타차단제, 부정맥치료제, 스테로이드, 비스테로이드소염제등

2) 심부전의 진단

① 모든 환자

a) 간단한 병력, 호흡기 및 운동성 증상, 심장질환의 병력

b) 이학적검사, 심혈관계 및 폐에 대한 중점 검사

C) 실험실검사

a. 초기혈액검사: CBC, electrolytes, BUN, creatinine, 간기능검사

b. PA 및 측면 흉부 X-ray 검사

c. 12 lead ECG (기저질환의 증거 조사)

② 일부 선택 환자

(초기 실험실 결과 및 특정 기저 심장질환의 임상적 의심에 근거)

a) 심초음파(심장판막질환, 심근병증, 울혈성 심부전)

b) 혈액배양(세균 심내막염)

c) 운동검사(관상동맥질환)

d) 폐스캔(폐색전증)

e) 심장카테터검사(판막질환, 선천성심장질환)

f) 관상동맥조영술(관상동맥질환)

3) 울혈성 심부전의 치료

① 악화 혹은 유발요인을 제거한다.

② 원인 질환에 대한 치료

③ 울혈성 심부전 상태에 대한 교정

a) 심장 펌프 기능의 개선

a. 교감신경 흥분제(dopamine, dobutamine)

b. 기타 강심제(amrinone)

c. 심박 조율기(pacemaker)

d. 디지털리스

b) 심장에 대한 부하 감소

a. 신체적 및 정신적 안정

b. 비만증의 치료

c. 혈관 확장제의 투여

d. 순환보조장치의 이용(intraaortic balloon pump, left ventricular assist

device)

c) 과다한 수분 및 염분 축적의 조절

a. 저염식

b. 이뇨제

c. 기계적 제거(투석, 흉막천자, 복수천자, 사혈)

d) 교감신경 및 신경내분비적 교정

a. 베타차단제

b. 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신II 길항제

c. Spironolactone

4) 흔히 사용하는 약물들

① Dobutamine

beginning with 1-2 μg/kg/min

up to 10 μg/kg/min

② Dopamine

1-4 μg/kg/min (low dose, vasodilation)

4-20 μg/kg/min (high dose, vasoconstriction, BP elevation)

③ Levophed

D5W 500 mL (mix with D5W only) + Levophed 8 mg

beginning with 2 μg/min IV

(4) 부정맥

1) 흔히 사용하는 약물들

① Amiodarone (mix with D5W only)

initial 150 mg IV over 10 min

maintaining with 1 mg/min IV for 6 hr

then, 0.5 mg/min IV for 18 hr

② Lidocaine

initial 1.0-1.5 mg/kg IV

0.5-0.75 mg/kg IV q 5-10 min (up to total 3 mg/kg)

maintaining with 1-4 mg/min

③ Calcium gluconate (10%)

5-20 mL IV (2-4 mL/min)

④ MgSO4 (10%)

1-2 g IV over 1-2 min

3) 호흡기 내과

(1) 객 혈

객혈 : 호흡기계로부터 피가 나오는 것

대량 객혈 : 24시간에 400-600 mL 이상의 출혈이 있는 경우

1) 객혈량의 측정

찻숟갈 : 약 2-3 cc; 소주잔 : 약 50 cc; 종이컵 : 약 150 cc

2) 병력청취시 확인해야 하는 사항

① 어느쪽으로 누울 때 기침이나 객혈이 감소하거나 증가하는지

② 과거에도 객혈이 있었는지 혹은 처음인지

③ Fresh 혹은 old blood를 구분하기 위해 선홍색, 암갈색, 검은색인지

④ Clot을 관찰하여 핏덩어리만 나오는지 섞였는지

⑤ 순수한 피만 나오는지 혹은 객담이 섞였는지와 시간에 따른 변화를 확인

⑥ 세균 감염, 기관지염, 폐렴 등을 감별하기 위해 감기 증세, 발열, 기침 증가, 화농성 객담이 수일 전에 선행되었는지

⑦ 코피, 토혈, 인후부나 잇몸 출혈은 아닌지 확인

3) 객혈과 토혈의 구분

객혈은 오심, 구토가 적고 목이 간질간질한 느낌이 들며 대개 기침과

함께 피를 토하는 경우가 많다. 그리고 객혈은 알칼리성이며 때때로

거품이 많고 토혈에 비해 빈혈이 드물다.

(2) 기관지 천식 (알레르기 내과의 기관지 천식을 참조)

1) 특 징

천식은 기도의 만성적인 염증에 의해 생기는 질병으로 비만 세포 (mast cell), 호산구, T 임파구, 대식세포, 호중구와 상피세포에 의한 염증작용에 의해 박복적인 천명과 호흡곤란, 숨참 (breathlessness), 흉통과 기침이 생기는데 밤과 새벽에 특징적으로 잘 생김.

2) 진단을 위해 필요한 사항

① 자세한 병력청취

② 상기도, 흉부, 피부에 대한 집중적인 이학적 검사

③ 기도폐쇄에 의한 증상이 발작적으로 나타나는지.

④ 기도의 폐쇄가 최소한 부분적으로도 가역적인지.

⑤ 다른 진단이 감별될 수 있는지.

⑥ 가역성을 증명하기 위한 폐기능 검사.

⑦ 천식을 일으키는 요인에 대해 알아보아야 함.

⑧ 천식의 중증도를 알아보아야 함.

⑨ 가능한 합병증에 대해 조사해야 함.

3) 치료 : 기관지확장제(aminophyline, beta-agonists), steroid, 감염시 항생제

* 천식 환자의 치료 경과를 관찰하는데 있어 최고호기유량 측정이 가장 중요

(3) 만성폐쇄성폐질환

1) 정 의

만성폐쇄성폐질환은 만성 기관지염과 혹은 폐기종에 의하여 만성적인 기도의 폐쇄를 일으키는 질병을 말함.

만성 기관지염은 기관 및 기관지의 점액의 형성이 과도하게 일어나서 연속된 2년간 최소 1년에 3개월 이상 기침과 객담의 배출이 일어나는 상황을 말한다.

폐기종은 종말세기관지 (terminal bronchiole) 원위부에 있는 air space가 영구적으로 비정상적인 팽창을 한 경우로 이 경우에는 alveolar septa의 파괴를 동반한다.

2) 만성폐쇄성폐질환 환자에서 급성호흡부전의 정의.

동맥혈 산소의 분압 (PaO2)이 평소 수준에서 10-15 mmHg 정도로 감소하는 것을 급성호흡부전으로 정의하고, 동맥혈 이산화탄소 분압이 상승되어 있는 경우가 많기 때문에 동맥혈검사 pH가 7.3 미만으로 감소한 경우를 급성 호흡부전으로 정의함.

3) 치료 : 기관지확장제(aminophyline, beta-agonists), steroid, 감염시 항생제

(4) 흉막삼출(Pleural effusion)

1) 진 단

① 특징적인 흉통(대부분 일측성, 날카로우며, 흡기나 기침을 하는 경우에 악화되는 흉통)

② 호흡음 감소, 마찰음(friction rub)이 청진

③ 흉부방사선검사

300 mL까지도 단순 흉부촬영에서 안 나타날 수 있음.

Lateral decubitus view에서는 150 mL까지도 발견 가능함.

2) 여출액과 삼출액의 감별(Light's criteria)

① 흉막액(Pleural fluid) protein/serum protein > 0.5

② 흉막액 LDH/serum LDH > 0.6

③ 흉막액 > 2/3 of normal upper limit for serum

위 세가지 중 한가지라도 있으면 삼출물(exudates)로 진단함.

3) 농흉의 진단

① 육안적으로 고름이 나오는 경우

② 흉막액의 Gram stain에서 균이 보이는 경우

③ 흉막액의 Glucose 50 mg/dl 미만

④ 흉막액의 pH 7.0이하면서 ABG pH 보다 0.15 이상 낮을 때

이와 같은 조건일 때 지체 없이 흉관을 삽입해야 한다.

4) 치료 : 원인에 따라 치료

(5) 기 흉

1) 정의와 특징

① 흉막강 내에 공기가 고이는 현상.

② 기흉 때 흉막강 내로 들어온 공기는 폐를 허탈 시켜 폐활량을 감소시키고, 결과적으로 PaO2가 낮아지고 PaCO2와 D(A-a)O2가 증가

③ 20-40대 남자, 특히 키가 크고 마른 세장형의 젊은 남자에서 많으며 여자 보다 4-6배 많이 발생한다. 원인은 폐첨부(apex)에 위치한 흉막하기포(subpleural bleb)가 흉막내로 터짐으로써 생김.

2) 임상증상 및 이학적 소견

① 갑자기 발생하는 흉통과 호흡곤란, 기침.

② 호흡수의 증가, 기흉이 발생한 쪽 흉곽의 호흡음 감소 및 팽창.

3) 진 단

임상소견, 이학적 검사로 의심하며 단순 흉부 X-선 검사로 확진 함.

소량의 기흉이 생겼을 때 흡기 사진으로는 확인할 수 없으므로 이때는 호기 사진을 찍어야 한다.

4) 치 료

① 기흉의 양이 흉부 X-선상 한쪽 흉곽의 15%이하를 차지하고 환자의 증상이 가볍고 안정 상태일 때는 → 고농도 산소 흡입과 관찰 인턴 수련교육 및 진료 지침서

② 15% 이상의 기흉이 발생했을 때는

→ simple needle aspiration (16 gauge needle로 2nd ICS at midclavicular line)

③ Needle aspiration으로 실패한 경우와 기흉의 양이 50% 이상일 때는

→ 흉관 삽입 및 underwater seal drainage와 suction

④ 흉관의 제거

air-leak이 없어지고 폐가 완전히 확장된 후 24시간 관찰하고 나서 tube를 clamp한 뒤 24시간 더 관찰하여 폐가 다시 허탈 되지 않는것을 확인한 후에 제거

5) 긴장성 기흉 (Tension Pneumothorax)

① 흉막강 내 압력이 흡기나 호기 때 모두 양압을 형성하게 되는 상태

② 응급 상황이므로 일단 굵은 바늘을 제 2늑간 전흉부 흉벽에 꼽아 흉막강의 압력을 감소시키고 흉관 삽입을 빨리 시행하여야 한다.

(6) 폐결핵과 항결핵 화학요법

1) 정 의

결핵이란 Mycobacterium tuberculosis complex에 속하는 균에 의해 생기는 질환이다. 이는 대개 폐에 질환을 일으키지만 전체 감염의 1/3정도에서 다른 장기의 감염을 일으킨다.

2) 진 단

① 항산균 도말검사 : 결핵은 객담 혹은 조직 절편의 현미경 검사에서 AFB를 발견

② 결핵균 배양검사 : 진단을 위해 얻은 검체에서 M. tuberculosis를 동정하거나 분리

③ 방사선학적 검사 : 호흡기 증상이 있는 환자에서 흉부 단순 촬영에서 결핵을 시사하는 이상소견을 발견

3) 흔히 사용하는 항 결핵제의 부작용과 감시

① Isoniazid : 간염, 말초 신경염, 시신경염, 간질

② Rifampin : 피부발진, 간기능 장애, Flu-like syndrome, 붉은 오렌지색 소변

③ Pyrazinamide: 간염, 고요산 혈증

④ Ethambutol: 시신경염

⑤ Streptomycin: 이독성, 신독성

4) 소화기 내과

(1) 상부 위장관 출혈

1) 병력청취

① 출혈증상 : 토혈(hematemesis), 혈변(hematochezia), 흑변(melena), 기타 출혈증상(현기증, 호흡곤란, 협심증 증상)

② 출혈시각 및 양상 : single, continuous, recurrent

③ 소화성 궤양을 시사하는 증상 및 병력

④ 음주 및 최근의 투약(특히 NSAID)

⑤ 연관된 전신 질환 유무(특히 간질환의 병력)

⑥ 과거 위장관 출혈의 유무

2) 이학적 검사

① 혈역학적 평가: 저혈압 및 빈맥은 혈액량의 20% 이상의 손실을 의미한다. 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 감소하거나 맥박수가 20회/분 이상 증가되면 저혈량을 의미한다. 급성 출혈시는 Hct가 정확한 실혈양을 반영하지 못함

② 만성간질환의 징후

③ 수지 직장 검사: 직장내 병변 유무 및 대변 색깔 확인

④ 임파선 종대 및 복부 종괴 유무

3) Gastric lavage － 공통 술기 참조

4) 병변의 확인 및 감별

내시경 검사, 혈관조영술, 핵의학 주사, 위장관 조영술

5) 치 료

① 응급처치: 혈동학적 상태의 평가 후 정맥으로 수액공급, 다리거상, 산소흡입, 수혈 등을 시행한다.

② 특수치료: 점막병변의 내시경적 치료, 식도정맥류의 내시경적 경화 혹은 결찰요법, 식도 압박법(S-B tube), 혈관조영술법, 수술

(2) 간성혼수

1) 병력청취

① 임상증상: 낮에 자고 밤에 불면증이 있고 안절부절함. 질문에 더디게 반응하거나 엉뚱한 대답.

② 원인: 신경안정제, 진통제, 이뇨제 등 투약, 토혈/흑색변, 변비유무, 과량의 단백섭취, 감염의 증세

2) 이학적 검사: 퍼덕 떨림(flapping tremor), 강직, 과다반사

3) 검사실소견: 질소혈증(azotemia), 저칼륨혈증, 알칼리혈증, 저혈당, 고암모니아혈증 등을 감별, 복수가 있는 경우 복막염이나 혈복증 등을 감별

4) 치 료

① 일반적 치료: 생체징후를 정확히 측정 기록하면서 수시로 환자의 의식 상태 변화와 반사반응 상태 및 호흡상태를 관찰하며, 전해질 불균형/저산소증 등을 교정한다.

② 유발인자의 제거 및 치료: 신경안정제, 진통제, 이뇨제 등을 피하

며 감염증, 위장관 출혈의 치료가 필요함.

③ 암모니아의 생성 및 흡수를 줄이기 위한치료: lactulose (Duphalac) 관장 혹은 경구투약, neomycin, metronidazole

④ 기타: benzodiazepin 길항제 (Flumazenil), branched amino acid, 간이식술

(3) 급성 복증

1) 병력청취

① 복통의 위치, 시작 양상, 성격, 기간, 지속시간, 강도, 전파, 악화요인, 완화요인

② 관련증상 및 병력

2) 이학적 검사

① 전신상태 : 생체징후, 의식상태, 쇽, 탈수증의 유무

② 복부진찰 : 복부 팽만, 강직유무, 압통/반사통의 유무, 위치, 간장/비장 비대여부, 종괴촉지, 탈장유무, 장연동음의 청진

③ 기타 : 직장 검사, 골반강 내진, 복부 천자

3) 실험실 검사 : CBC, U/A, 대변내 잠혈검사, 혈청 및 소변내 아밀라제, 기타 혈청 생화학 검사, 복부 단순 X-선 촬영(기립 및 양와위), 흉부X-선 촬영, 심전도

4) 임상상

① 급성 위장관염: 경련성의 복통, 복부 전반에 걸친 복통, 압통, 구토, 설사가 흔함

② 급성 충수돌기염 : 심와부 또는 배꼽주위 통증이 있다가 우하복부로 이동, 우하복부의 압통/반사통

③ 급성 담낭염 : 우상복부 또는 심와부의 지속적이고 심한 통증, 압통 및 guarding이 혼합, Murphy's sign이 양성

④ 급성 게실염 : 배변 습관의 변화를 동반하는 지속적인 하복부 통증

⑤ 급성 췌장염 : 심와부 또는 좌상복부의 지속적이고 심한 통증이

등으로 전파, 누운 자세에서 심해지며 몸을 앞으로 구부린 자세에서 경감된다.

⑥ 급성 장폐색 : 간헐적인 경련성 통증, 구토로써 일시적 호전, 복부팽만 및 압통, 장연동음의 항진, 복부 단수 X-선 촬영상 공기-액체층(air-fluidlevel)이 보임

⑦ 장천공 : 심한 통증이 급작스럽게 나타나며 움직이면 심해진다. 압통, 반사통, 복부경직이 현저하며 흉부 X-선상 free-air가 보임

⑧ 급성 나팔관염 : 여성에서 하복부에 계속되는 둔통 및 질분비물(vaginaldischarge)이 있는 경우 의심, 발열, 오한, 종괴가 만져 질 수 있다.

(4) 설 사

1) 발병기전에 따른 분류: 분비성 설사, 삼투성 설사, 삼출성 설사 또는 흡수장애로 인한 설사, 장 운동 기능 장애에 의한 설사

2) 발생증상에 따른 분류

① 급성 설사: 대개 정도가 심하며 구역, 구토, 복통, 발열, 쇠약감 등을 동반하는 경우가 흔하고 심한 탈수를 일으키는 경우도 흔함

예) 장관 감염증, 식중독, 약물 또는 식품첨가물, 중금속 중독증

② 만성 설사: 오랫동안 서서히 진행, 대개는 운동성 이상이나 흡수면적 부족에 의함

예) 과민성 대장증상, 대장질환(게실염, 궤양성 대장염, 크론씨병, 대장암), 흡수장애, 하제남용, 위절제후 상태 등

3) 병 력

① 대변의 성상

a) 다량의 묽은 수양변, 혈액 및 점액이 없으면 -> 분비성 설사

b) 대변에 점액이나 혈액이 있으면 -> 삼출성 설사

c) 대변양이 많고 악취, 고형성분 많으면 -> 흡수장애로 인한 설사

② 대변의 양상

a) 금식하고 12시간 이상 관찰: 설사지속-분비성 설사, 설사중단-삼투성 설사

b) 집단 발병시: 전염성 내지 독소에 의한 설사

③ 동반 증상

a) 복통이 없는 경우: 과민성대장 증후군 등의 기능성 설사

b) 심한 구토/구역 동반: 식중독 혹은 화학물질에 의한 중독

c) 복통/복부팽만 심한 경우: 삼출성 설사 혹은 흡수장애에 의한 설사

4) 응급처치

① 수분 및 전해질 공급

② 항생제 및 항균제

③ 진정제, 진통제 및 진토제

(5) 소화성 궤양(Peptic ulcer)

1) 원인 : Helicobacter pylori (Hp), NSAID 등 약물, 화상, 독성 화학물질(toxic chemicals), 스트레스, Zollinger-Ellison Syndrome (ZES)

2) 증상 : 속쓰림, 상복부 통증, 소화불량

3) 원인 제거(Hp eradication, NSAID 투약 중단 등), anti-secretary drugs(H2 길항제, proton pump 억제제), 위점막 강화제, 제산제

(6) 급성 췌장염(acute pancreatitis)

1) 원인 : 술, 담도계 질환, 원발성, 고지질혈증, 복부수술, 복부 외상, ERCP, 췌담관 조영술, 약물, 감염, 소화성궤양, 고칼슘혈증, 신장이식 등

2) 임상양상

통증은 심와부 뿐 아니라 좌상복부에도 있음

통증은 지속적임, 토해도 통증은 없어지지 않음

통증에 비해 복부경직이 없거나 경미

통증이 등으로 전파되며, 누우면 통증이 심해지고 앞으로 구부리면

경감된다.

전에 췌장염을 앓은 병력이 있다.

3) 진단 : 혈액 검사상 혈청 amylase 외에 lipase, trypsin 등 췌장관련 효소의 증가, 백혈구 수치의 증가, 복부 단순 X-선 검사상 sentinel loop sign,colon cut-off sign이 보이며 초음파 검사상 췌장의 미만성 종대, 내부 에코도의 저하를 보인다.

4) 치료 : 췌장의 안정(절식, 절음), 충분한 수분공급 및 정맥영양공급, 통증 조절, 감염대책

(7) 급성 담낭염(acute cholecystitis)

1) 정의 : 담석이 담낭관 및 담낭경부에 감돈하여 담낭관이 폐색하는 것에 의해 생기는 급성 유석담낭염과 결석이 없고 수술 후 혹은 당뇨병환자에서 생기는 무담석 담낭염으로 분류된다.

2) 증상 : 상복부 동통, 발열, 황달, 오심, 구토, 확장된 담낭

3) 진단 : 혈액검사상 백혈구 증가, 초음파 검사상 담낭종대, 담낭비후, sonolucent layer, 결석의 존재, 담낭내의 debris

4) 치료 : 보조적 치료－안정, 금식, 항생제 치료, 경피적 간담낭 배액술(PTGBD)

수술적 치료(laparoscopic cholecystectomy)

(8) 간경변증

1) 원인 : 알코올, 자가면역성 간염, 바이러스성 간염, 철색소증, 윌슨씨병, 원발성 담도성 간경변증, 원발성 경화성 담도염, 약물/독소, Schistosomiasis, 간정맥 출구폐색, 원인미상

2) 문맥압 항진증: 간내, 혹은 간외의 문맥 혈류의 차단으로 인하여 저항이 증가되고 이로 인해 문맥 혈류가 감소되며 문맥 혈압이 증가

3) 문맥압 항진증으로 인한 합병증

① 식도－위 정맥류 및 출혈

출혈시 일차적, 보존적 치료 후 내시경적 경화요법 또는 결찰요법,vasopressin 혹은 유도체(terlipressin), somatostatin 혹은 유도체를 주사, 예방적 propranolol 또는 nadolol 투여

② 복수

* SAAG(Serum-Ascites Albumin Gradient)

> 1.1g/dL: 문맥압 항진증에 의한 경우

< 1.1g/dL: 문맥압 항진증에 의하지 않은 경우

* 치료 : 침상안정, 염분섭취제한, 이뇨제, 대용량 복수천자, TIPS(transjugular intrahepatic portocaval shunt)

③ 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis): 복수천자액에서 백혈구 수치가 500/mm3 (다형백혈구 >50%) 혹은 다형백혈구(PMN)가 250/mm3 이상, 혹은 복수 세균배양 검사에서 양성이면 진단된다

* 치료: 광범위 항생제(10~14일간 투여) - 3세대 cephalosporin

* 예방: norfloxacin

④ 간신증후군(hepatorenal syndrome): prerenal failure를 감별해야 진단할 수 있다.

* 치료 : 대부분 효과적이지 않으며 보존적 치료, 최근 albumin + vasopressin analogues 주사, 간이식술

⑤ 간성혼수

5) 혈액종양 내과

(1) 빈 혈

1) 진 단

① 기본적 검사 : 병력 청취 및 신체 검진

가. 일반 혈액 검사 : 적혈구 지수(red cell indices)

나. 망상 적혈구치(reticulocyte count)

다. Absolute reticulocyte count(ARC) =

reticulocyte count (%) × 환자 hematocrit / 45

Reticulocyte production index = ARC /2 (정상: 1~2.5)

라. 말초 혈액 도말

② 추가적인 검사: 기본검사의 결과에 따라

가. Coombs' test, direct and indirect

나. Haptoglobin, Plasma free hemoglobin

다. Iron, TIBC, ferritin, GI study

라. Vitamin B12, Folate, RBC folate level

마. 자가항체검사(Test for autoantibodies)

바. Endocrinopathy evaluation

사. Anti-CD55, CD59, acidified serum lysis (Ham's test) for PNH

아. Osmotic fragility test for hereditary spherocytosis

자. Hemoglobin electrophoresis for hemoglobinopathy (hemoglobin S, thalassemia)

③ 골수 검사

2) 철 결핍성 빈혈의 치료

철분 제제로는 sulfate gluconate 및 fumarate 제제가 있는데 일반적으로 1일 150～200 mg의 elemental iron을 공급해 준다. 가장 대표적인 제제인 ferrous sulfate의 경우 1일 900 mg 을 3회 분복 하는데, 식사 1시간 전 공복에 복용하면 흡수율을 올릴 수 있으나 가끔 소화장애 증세를 일으킬 수도 있다. 이러한 경우에는 식후에 바로 복용하도록 한다. 충분한 체내 철분저장을 위해서 혈액검사에서 빈혈이 교정된 뒤에도 철분제제를 더 투여하여야 하며, 통상 약 6개월 정도 더 투약한다.

(2) 출혈성 질환

1) 기본 검사

① 혈소판치(Platelet count)

② 출혈시간(Bleeding time)

③ 말초혈액도말(Peripheral blood smear)

④ Activated partial thromboplastin time

⑤ 프로트롬빈시간(Prothrombin time)

⑥ Mixing test

2) 1차 지혈장애와 2차 지혈장애의 감별

3) 비정상 출혈과 출혈점(Petechiae) 환자에 대한 접근

① 가장 먼저 CBC를 확인하여 혈소판치를 확인한다.

② 혈소판치가 정상이라면 혈소판 기능장애를 감별한다.

가. 약물(aspirin, NSAIDs)

나. 요독증, postcardiopulmonary bypass

다. Hereditary platelet disorder

Glanzmann's thromboasthenia

Storage pool disorder

Bernad-Soulier syndrome

③ 혈소판치가 낮다면 먼저 말초혈액도말을 확인하여pseudothrombocytopenia,

microangiopathic hemolytic anemia 및골수질환(bone marrow disease) 유

무를 확인한다.

④ CBC 및PB smear상true thrombocytopenia라면 자세한 병력, 투약력, 신체검사

(splenomegaly, lymphadenopathy, petechiae) 및 실험실 검사를 통해 가능성 있는 질환을 감별해 나간다.

가. 바이러스혈청검사(Viral serology): Heterophil Ab, EBV Ab(VCAIgM, IgG), CMV Ab(IgM, IgG), HIV Ab, HBV/HCV serology

나. Platelet associated IgG, anti-platelet Ab

다. ANA, anti-dsDNA Ab, C3/C4, anti-toxoplasma Ab

라. 복부초음파검사

마. BT, PT, aPTT, FDP/Fibronogen, D-dimer

바. 필요한경우골수검사를시행한다.

4) Prolonged PT/aPTT 환자의 감별진단

① PT/aPTT가 비정상적으로 연장되어 있는 경우 가장 먼저 재검사를 시행하여 검사error를 배제한 후 추가 검사에서도 증가되어 있다면 문진을 통하여 비정상적인출혈(자연출혈, 수술 후 또는 외상후 출혈)유무를 확인한다.

② Mixing test를 시행하여 factor deficiency (mixing test에서PT/aPTTcorrection)인지 factor inhibitor 존재에 의한 것인지(mixing test에서 PT/aPTT correction되지 않음)를 확인한다.

③ Factor deficiency가 의심되면

가. PT단독, aPTT단독, PT/aPTT 모두 연장인지를 확인하여 각각에 대해factor assay를 실시하여 감별진단을 한다.

나. PT단독연장: factor Ⅶ deficiency, early phase of Vitamin K deficiency

다. aPTT단독연장: factor VIII, factor IX, factor XI, factor XII deficiency

라. PT/aPTT 동반연장: Multifactor deficiency (liver disease, Vitamin K

deficiency), factor II, V, X deficiency

④ Factor inhibitor가 의심되면

가. Lupus anticoagulant

나. Specific factor inhibitor (antifactor VIII, IX)

5) 치  료

* 참고 : 가) 프로트롬빈 시간의 국제적 기준은 INR(International normalized ratio)이다              (특히 %는 임상적 의미가 없다).

6) 혈액 성분 제재

(3) 항암화학요법의 흔한 부작용

가) 혈관외 유출(extravasation)에 의한 피부의 괴사

약물의 혈관외 유출(extravasation)에 의한 피부의 국소괴사는 심한 경우 피부 전층 손상뿐만 아니라 신경, 건, 근육까지 괴사시킨다. Doxorubicin에 의한 경우가 가장 많으나 그 외에 daunorubicin, actinomycin-D, mechlorethamine(nitrogen mustard), vincristine, vinblastine, mitomycin-C 등도 보고되고 있다. 그러므로 투약전에 I.V. line을 잘 확보하고, 항암제 투여 전에 주사기에 음압을 가하여 혈액이 역류하는 것을 확인하거나, 생리 식염수를 주어 새지 않는 것을 확인하여야 한다.

※ 약물의 혈관외 유출(extravasation)시 치료

① I.V. line을 그대로 두고 주사기에 음압을 주어line에 남아있는 약물을 제거한다.

② 해독제(Antidote)를 투여하고, 이어 steroid를 투여한다. 이때 doxorubicin의 해독제로는 sodium bicarbonate이나 DMSO 등을, mechlorethamine에는 sodium thiosulfate를 사용한다.

③ steroid intralesional injection을 고려할 수 있다.

④ 괴사가 시작되면 무균적 드레싱 및 debridement으로 치유를 돕고, 필요한 경우에는 피부이식(skin graft)을 시행한다.

나) 오심 및 구토

※ 치료원칙 및 방법

① 항구토제(antiemetics)는 항암제 투약 전부터 예방적으로 투여하기 시작하여 항암제 투여 기간 동안 지속하여야 한다.

② 약물에 의한 오심 및 구토를 경험한 환자는 차후 약물을 생각만 하여도 미리 예견하여 오심, 구토를 하게된다. 그러므로 최초 항암제 치료시에 오심, 구토를 효과적으로 조절하는 것이 매우 중요하다. 이러한 현상은 약물투여 전날 밤에 항구토제나 minor  tranquilizer를 주어 좋은 효과를 얻을 수 있다.

③ 5-FU, methotrexate와 같이 구토발생능이 비교적 적은 약물일 경우에는 phenothiazine계 약물의 단독투여 혹은 diphenhydramine과의 병용투여가 좋다. 또한 소량의 metoclopramide 20～30 mg으로도 좋은 효과를 기대할 수 있다.

④ Cisplatin, DTIC(dacarbazine), nitrogen mustard 및 doxorubicin과 같이 구토발생 능력이 큰 약제 투여 시에는 serotonin receptor antagonist(ondansetron, granisetron, tropisetron, dolansetron)와 dexamethasone의 병용요법으로 치료한다.

6) 알레르기 내과

(1) 아나필락시스(Anaphylaxis)

1) 정 의

① 아나필락시스: 특이적 항원과 특이 IgE 항체가 반응하여 일어나는 급격하고도 전신적인 제1형 과민반응

② 아나필락시양 반응 (anaphylactoid reaction) : 아나필락시스와 임상양상은 비슷하나 항원-항체상호작용에 의해 매개되는 것이 아니라 비만세포나 조직에 직접 작용하는 물질들 (anaphylotoxins C3a, C5a 등)에 의해서 일어나는 반응

2) 임상소견

① 피부증상 : 홍반, 소양증, 두드러기, 혈관 부종 등

② 호흡기 증상

가. 비염, 후두부종, 천명, 애성, 기관지 경련, 기침, 호흡곤란, 호흡부전 등

나. 사망원인의 2/3 가 질식에 기인하며 특히 젊은 환자에서 주의가 필요

다. 후두부종의 초기증상 : 목소리가 변하거나 인후의 이물감

③ 순환기증상

가. 저혈압, 빈맥, 심부정맥, 숔 등

나. 사망원인의 1/3이 순환기 증상에 기인하며 특히 노인환자에서 주의가 필요

④ 소화기 증상 : 오심, 구토, 설사, 복통 등

3) 진 단

① 대부분 전형적인 임상증상이 외부물질의 노출과 시간적으로 연결되어 나타나며 진단을 위해서는 기도폐색, 저혈압, 소화기 증상, 전신적인 피부반응 중 한가지 혹은 여러 증상이 있어야만 한다.

② 감별진단

가. 혈관미주신경반응 (vasovagal reaction): 환자가 창백해지고 발한이 나타나며 실신하기 전에 구역질을 호소하고, 맥박이 느리고 혈압은 경한 저혈압상태이며 누워있게 되며 대개는 증상이 호전되는 특징

나. 그 외 : 발작(seizure), 심근경색, 부정맥, 천식, 외부물질에 의한 질식, 크롬친화세포종(pheochromocytoma)

4) 치 료

(1) 응급 치료

① 활력증후측정

② 필요하면 기도 확보, 산소 공급 및 심폐소생술

③ 후두부종 및 저혈압이 있으면 1:1,000 epineprine 0.3~0.5 mL IM, (매우 심하고 위중한 경우에는 1:10000(생리식염수로 희석) epinephrine 3-5 IV): 필요하면 15~20 분 간격으로 반복 투여

④ 혈관 확보 및 수액 투여 : 혈압 저하시 500~1,000mL를 bolus infusion 후, 적정 혈압과 소변량이 유지되도록 투여

⑤ 저혈압 지속시

가. Dopamine : 2~20 μg/Kg/min 정맥내 점적 투여

나. Norepinephrine : 4~8 μg/min 정맥내 점적 투여

다. 1:10,000 epinephrine 2.5 cc IV at 5~10 min interval

(2) 항히스타민제

① Diphenhydramine 25~50 mg, pheniramine (Avil®) 25~50 mg (2 mL) IV

② 두드러기, 소양증 등의 증상 호전에 도움을 줌

(3) 전신적 스테로이드제

① 과거에 심한 아나필락시스가 있었던 경우 등에 후기 반응이나 지속적인 반응을 억제하기 위해 투여

② Methylprednisolone (Solumedrol®) 125 mg IV or hydrocortisone(Solu-cortef®) 100~500 mg IV

(4) 기도 수축이 현저한 경우 (resistant bronchospasm)

① Inhaled beta-2 agonists : salbutamol (Ventolin®) 2.5 mg in 2.5 mL normal saline

② Aminophylline 4~7 mg/kg IV (50~100 cc의 5% 포도당용액에 섞어 20~30분에 걸쳐 서서히 주입)

(5) 베타차단제 사용 중인 저항성 환자의 경우 : Glucagon (Garcon®) 5~15 μg/min 정맥내 투여

(6) 벌에 쏘인 경우

① 벌침에 쏘인 쪽 사지의 근위부를 tourniquet으로 묶음

② 벌에 쏘인 부위에 1:1,000 epinephrine을 0.2 cc 주사

(7) 급성 증상 후 최소 4~5 시간 관찰

(8) 예방

① 예방에 가장 중요한 것은 원인이 되는 물질에 노출되는 것을 피하는 것이다.

② 만약 원인 물질을 완전히 피하는 것이 쉽지 않거나 아나필락시스의 재발을 예측하기 힘든 환자들에게는 epinephrine을 스스로 피하주사할 수 있도록 교육하고 epinephrine 주사기를 늘 휴대하도록한다.

(2) 기관지 천식 (Bronchial asthma)

1) 진 단

① 천식의 진단 : 기도폐색의 가역성 또는 기도의 과민성을 증명함으로써 이루어진다.

가. 내원당시 천식증상이 존재하고 폐기능 (FEV1)의 감소가 있는 경우 : 기관지 확장제를 흡입시킨 후 폐기능 (FEV1)이 15% 이상 호전되면서 증상이 좋아지면 가역적인 기도폐색이 있음을 알 수 있다.

나. 병력상 기관지 천식이 의심되지만 내원당시 폐기능 (FEV1)이 정상인 경우: 메타콜린 등으로 기관지유발시험을 시행하여 기도의 과민성을 증명하면 된다. 한편 심한 천식발작의 경우는 기관지 확장제를 흡입하여도 즉각적인 증상과 폐기능 (FEV1)의 호전을 볼 수 없으므로 스테로이드를 포함한 적극적인 천식치료를 함으로써 기도폐색의 가역성을 증명할 수 있다.

2) 약물요법

① 교감신경자극제 (Sympathomimetics)

② 데오필린제제 (Methylxanthine derivatives)

③ 부교감신경차단제 (Anticholinergics)

④ 스테로이드제제 (Glucocorticoid): 전신 또는 흡입 글루고코르티코이드 치료

⑤ 크로몰린제제 (Cromolyn sodium)

⑥ 흡입요법

3) 응급실에서의 천식치료

① 천식 발작 환자에 산소를 공급(3 L/min 이상) 하여 SaO2를 90%(임신부는 95%) 이상으로 유지한다. 기관지 확장제에 의해서 확실히 호전될 때까지는 산소 포화도를 모니터하는 것이 좋다.

② 모든 환자에서 흡입용 속효성 ß2 작용제 투여가 권장된다. 기관지 확장제를 반복해서 혹은 지속적으로 흡입하는 것이 기관지 폐쇄를 풀어주는데 가장 효과적이다. 보통 20-30분 간격으로 흡입시키며 심한 천식발작인 경우에는 지속적으로 흡입시킬 수 있다. 심혈관계에 대한 부작용으로 선택적인 ß2 작용제 사용이 권장된다. 흡입기가 준비되지 않거나 심한 천식 발작인 경우에는 SQ주사를 시도할 수 있다.

③ Anticholinergic 제제 (ipratropium bromide)를 첨가할 경우 부수적인 기관지 확장효과를 얻을 수 있으며 심한 천식 발작 시 특히 유용하다.

④ 거의 모든 환자에서 전신적 스테로이드 투여 (프레드니솔론 60 ㎎/methylprednisolone 62.5 ㎎ q8-12시간)가 권장된다. 스테로이드 치료효과에는 경구 투여와 정주투여의 차이가 없다.

⑤ 아미노필린은 부작용의 위험이 있고, 흡입용 속효성 ß2 작용제를 적절하게 사용한 경우에는 치료효과를 보기 어려워 심하지 않은 천식발작에서는 권장되지 않는다. 대부분의 천식발작환자의 경우 스테로이드 경구 혹은 정주, 속효성 ß2 작용제 그리고 ipratropium bromide만으로도 조절된다. 테오필린을 복용중인 환자인 경우에는 테오필린독성(toxicity)을 배제하기 위해서 반드시 혈중 농도를 측정해야하며, 복용하지 않은 환자의 경우에는 초기에 부하용량(loading dose)을 투여가능하다.

부하용량－4-5 ㎎/kg sig Ⅳ for 20-30 min

유지 용량－0.5 ㎎/㎏/hr

(3) 약물 알레르기의 진단과 치료

약물알레르기는 제1형-4형 면역기전 이외에도 idiosyncracy 기전 등 매우 다양한 기전에 의해서 유발될 수 있으며, 이로 인해 나타나는 임상양상도 매우 다양하다. 피부단자 또는 피내시험 등의 알레르기 피부시험은 기본적으로 제1형 면역반응에 의한 약물알레르기에서만 유용하며, penicillin 항생제, 일부 hapten 약제(beta-lactam 항생제, cisplatin, ciprofloxacin, neuromuscular blocking agents, 일부 항경련제, 국소 마취제 등)와 항혈청제제, 인슐린 등 기타 재조합(recombinant) 단백질과 같은 고분자 약제의 경우에는 피부실험이 유용하다. 첩포시험은 제4형 면역반응을 진단하는데 도움이 될 수 있다.

치료 : 약물 알레르기환자에서는 원인되는 약제를 회피하고 다른 안전한 대용약제를 사용할 수 있으면 가장 좋다. 그러나 반드시 해당 약제를 사용해야 하는 경우에는 알레르기 전문의의 감독하에 탈감작요법(desensitization)을 실시할 수가 있다. 또한 경증의 약물 알레르기인 경우에는 다른 전신적인 약물 알레르기 증상이 발현되는지 감시하면서 원인 약제를 조심스럽게 투여할 수도 있으나 환자에게서 해당 약제사용에 의해서 얻을 수 있는 이득과 손해를 감안하여 신중히 대처하여야 한다.

7) 감염 내과

(1) 흔한 감염병에서 항생제의 선택

1) 지역사회폐렴

① 입원이 필요하지 않은 폐렴환자에서 경험적 항생제로 선택할 수 있는 약제에는 macrolide(erythromycin, azithromycin, clarithromycin), doxycycline, fluoroquinolone(levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin)이 있으며, cefuroxime, cefodoxime, amoxicillin-clavulanate 등도 사용할 수 있다.

② 입원이 필요한 폐렴환자에서 경험적 항생제로 선택할 수 있는 약제에는 퀴놀론 단독투여(levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin) 혹은 ceftriaxone 혹은 cefotaxime + macrolide가 있다.

③ 흡인이 의심되는 폐렴환자라면 경험적 항생제로 퀴놀론 단독투여(이때에는 혐기성 세균에 대한 항균력이 좋은 moxifloxacin, gatifloxacin), 혹은 퀴놀론 + clindamycin, 혹은 퀴놀론 + metronidazole, 혹은 β-lactam/β-lactamase inhibitor를 선택한다.

2) 요로감염증

요로감염증에서 사용이 가능한 약제로는 경구약으로 amoxicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole, fluoroquinolone(ciprofloxacin, ofloxacin 등)이 있고 주사약으로 3세대 cephalosporin, fluoroquinolone, aminoglycoside, aztreonam 등이 있다. 우리나라에서 요로감염증의 주요 원인균인 E. coli, K. pneumoniae 등의 ampicillin 내성률은 70% 정도이고 trimethoprim/sulfamethoxazole 내성률은 50% 정도이므로 이러한 항생제들은 경험적 치료 목적에 사용하기에는 적합하지 않고 감수성 검사결과 듣는 것을 확인한 후에 사용하는것이 안전하다.

(2) 병원감염관리-격리, 찔림 사고

1) 격 리

① 표준주의(Standard precaution)

표준주의를 요약하면 모든 환자의 혈액이나 체액이 HIV나 기타 확인되지 않은 미생물로 오염되어 있을 가능성이 있다고 판단하여, 모든 환자의 혈액과 체액을 다룰 때 다음의 주의사항을 지키라는 것이다.

가. 손씻기 : 환자와 접촉하기 전후에는 반드시 손을 씻어야 한다.

특히 환자의 혈액 또는 체액이 손에 묻었을 때에는 즉시 손을 씻어야 한다.

나. 장갑 : 환자의 혈액 또는 체액이 손에 오염될 것이 예상될 때에는 장갑을 착용한다.

다. 가운 : 노출된 피부나 옷이 오염될 가능성이 있을 때 가운을 입는다.

라. 마스크 : 일반적으로 필요하지 않으나 환자의 혈액이나 체액이 튀거나 에어로졸 발생이 예상될 때 착용한다.

마. 보안경 : 일반적으로 필요하지 않으나 환자의 혈액이나 체액이 튀거나 에어로졸 발생이 예상될 때 착용한다.

② 공기매개주의(Airborne precaution)

수두, 홍역, 결핵과 같은 공기매개 전염병이 전파되는 것을 막기 위해 필요하다. 표준주의와 함께 다음의 추가조치를 시행한다.

가. 환자는 음압이 유지되고 적절히 환기가 이루어지는 독방에 입원시키고 환자의 방문은 항상 닫아둔다.

나. 환자를 가능한 이동시키지 말고, 꼭 이동시켜야 하는 경우에는 환자에게 수술용 마스크를 착용시킨다.

다. 감염된 환자의 방에 들어갈 때에는 호흡기계 보호장비를 착용한다.

③ 비말주의(Droplet precaution)

인플루엔자, 풍진, 유행성이하선염과 같은 비말매개 전염병이 전파되는 것을 막기 위해 필요하다. 표준주의와 함께 다음의 추가조치를 시행한다.

가. 환자를 독방에 입원시키되, 여의치 않으면 같은 균에 감염된 환자를 같은 입원실에 배치한다.

나. 환자를 가능한 이동시키지 말고, 꼭 이동시켜야 하는 경우에는환자에게 마스크를 착용시킨다.

다. 환자와의 거리가 90 cm 미만에서 작업할 때에는 마스크를 착용한다.

④ 접촉주의(Contact precaution)

MRSA, VRE(vancomycin resistant Enterococcus), C. difficile와 같은 병원성 균이 의료진의 손을 통해 전파되므로 이러한 전파를 막기 위해 필요한 조치이다. 표준주의와 함께 다음의 추가조치를 시행한다.

가. 환자를 독방에 입원시키되, 여의치 않으면 같은 균에 감염된 환자를 같은 입원실에 배치한다. 인턴 수련교육 및 진료 지침서

나. 표준주의의 장갑착용 이외에 환자의 방에 들어갈 때 반드시 장갑을 착용한다. 병실을 나오기 전에 장갑을 벗고, 소독제로 손을 씻는다.

다. 환자가 입원한 병실의 환경이 병원균으로 오염되었을 가능성이 크거나, 체액, 분비물이 많은 환자를 진찰할 때에는 가운을 착용한다. 병실을 나오기 전에 가운을 벗는다.

2) 주사침 찔림 사고

① 주사침 찔림 사고를 막기 위해 가장 중요한 것은 주사기를 이용한 시술이 끝난 후 다시 주사기 뚜껑을 덮거나, 구부리려 하면 안된다는 것이다. 주사바늘 제거통을 이용하여 주사바늘을 제거하거나 일회용 주사기에서 바늘을 제거하지 말고 함께 버린다.

② 주사침 찔림 사고로 전파가 가능한 감염병은 B형간염, C형간염, HIV 감염, 매독 등이 있다. 주사침 사고가 발생하면 노출된 부위를 비누나 소독제를 이용하여 세척한다. 이후 감염관리실에 연락하여 적절한 조치를 받도록 한다.

③ B형 간염에 대한 예방조치

표 24. HBV에 노출시 B형 간염 감염 예방을 위한 예방 조치

* 이전에 HBV vaccine series를 2회 시행 받았지만 항체가 없는 경우에는 HBIG 2회 투여를 추천한다. 이전에 HBV vaccine series를 2회까지 시행 받지 않았다면 HBIG 1회 투여 후 재예방접종을 추천한다.

④ C형간염에 대한 예방조치

HCV 양성 혈액에 노출되었을 때 C형간염의 발생을 막을 수 있다고 입증된 예방법이 아직까지 없다. 노출직후 혈청검사를 시행하고 주의깊게 관찰하여야 한다.

⑤ HIV 감염에 대한 예방조치

가. 의료진이 HIV 감염환자의 혈액에 피부를 통한 노출이 있을 때 감염률은 0.3%(0.2-0.5%) 정도로, 점막을 통한 노출이 있었을 때의 감염률은 0.09%(0.006-0.5%) 정도로 추정한다. 손상된 피부를 통한 감염이나 혈액이외의 체액을 통한 감염은 발생빈도가 더 낮을 것으로 추정한다.

나. HIV는 아직 예방백신이 개발되어 있지 않으며, 최근의 연구에서 노출 후 zidovudine 등의 항레트로바이러스제를 투여하면 예방효과가 있다고 입증되었다. 미국의 CDC는 HIV 노출 정도에 따라 2가지 혹은 3가지의 항레트로바이러스제를 4주 동안 투여하여 노출후 예방조치(Post-exposure prophylaxis, PEP)를 취할 것을추천하고 있다. 노출 후 HIV 감염이 전파될 가능성이 적고, 항레트로바이러스제의 부작용이 흔하기 때문에, 진료 중 HIV 감염환자의 체액에 노출되었다면 감염전문가와 감염 위험, 약물의 효과, 부작용 등에 대해 상의하고 필요한 조치를 받아야 한다.

8) 신장 내과

(1) 전해질 불균형

1) 저나트륨혈증

① 진단 : 혈청 나트륨(Na+) 농도가 낮으면 다음의 검사를 동시에 시행한다.

가. 혈장 삼투질 농도(plasma osmolarity)를 측정한다.

(정상치: 280～295 mOsm/kg)

(가) 낮으면 진성 저나트륨혈증(true hyponatremia)이다.

(나) 정상이면 고지질혈증, 고단백혈증,

(다) 높으면 만니톨 투여, 고혈당 등에 의한 가성 저나트륨 혈증 pseudo-hyponatremia)이며, 신부전에서는 요소질소 농도가 높아 높게 측정된다.

나. 요 삼투질 농도(urine osmolality)

(가) 100 mOsm/kg 이하 : 일차성 다음증

(나) 100 mOsm/kg 이상 : 신장으로 수분 배설이 장애되는 여러 질환

다. 요 나트륨(urine sodium) 농도

(가) 15 mEq/L 이하 : 심부전, 간경화증 등 유효혈장량이 감소한 경우, 일차성 다음증

(나) 20 mEq/L 이상 : SIADH, 신부전, 부신부전증(adrenal insufficiency), 현재 이뇨제를 사용하고 있을 때, 구토(요로 잉여의 HCO3-가 배설되면서 Na+를 끌고 나간다), 삼투성이뇨제(만니톨, 당(glucose))

② 저나트륨혈증의 치료

가. 가성 저나트륨혈증 : 원인을 교정한다.

나. 진성 저나트륨혈증

(가) 기본적 치료 원칙

(나) 저나트륨혈증 증상이 있거나 혈청 나트륨 농도가 110 mEq/L 이하 : 적극적인 치료가 필요하다.

Na+ 결핍량 = 0.6 (여자의 경우 0.5) × 체중(kg) × (120 – Na+)

교정속도 : 120 mEq/L가 될 때까지 시간당 0.5 mEq/L의 속도로 올린다.

→ 이후는 수일에 걸쳐 서서히 올린다. (만약 경련(seizure)이나 다른 심한 신경증상이 있을 때는 첫 5～10mEq/L 올릴때까지는 1～1.5 mEq/L/hr 속도로 빨리 높여 준다)

(다) 원인에 따른 치료 방법

㉮ 체액결핍(소화관 또는 요로 계통으로의 소실에 의해)

A. NaCl(생리식염수) 투여

B. K+ 결핍이 동반되어 있으면 교정한다.

㉯ 부종을 동반한 질환

A. 수분 섭취 제한

B. 증상이 있거나 심한 저나트륨혈증 → loop 이뇨제 + 고장성 saline

C. 심한 심부전 → loop 이뇨제 + 전환효소차단제(converting enzyme inhibitor)

㉰ SIADH

A. 급성 : 수분 섭취 제한

고장성 saline 또는 saline + loop 이뇨제(lasix)

B. 만성

ⓐ 수분 섭취 제한

ⓑ 고 염분, 고 단백 식이

ⓒ loop 이뇨제(40～80 mg/day, 분복, 체액감소 방지 위해 NaCl 보충)

ⓓ 기타 : demeclocycline, lithium 또는 urea

그림 A : K+ 6.8mEq/L,

그림 B, C : K+ 8.9mEq/L

2) 고칼륨혈증

① 긴급한 치료가 필요한 상황

가. 혈청 K+ 농도가 7 mEq/L이상인 경우

나. 심한 증상 : 마비, 이상감각 등 신경증상, 구토, 장마비 등 소화기증상

다. 고칼륨혈증의 심전도 변화가 있는 경우

T파가 뾰족하게 높아진다.

P파가 없어지고, PR간격은 길어진다.

QRS가 넓어진다.

심하면 심실세동, 심장 무수축(asystole)

② 고칼륨혈증의 치료

(2) 급성신부전

1) 급성신부전의 감별진단

신전   성* FENa(%) = (요/혈청나트륨농도의 비×100)/(요/혈청 creatinine의 비)

2) 치 료

① 초기치료는 저혈압을 교정하고, 핍뇨성을 비핍뇨성으로 전환해본다.

부종이 없는 경우: 생리식염수500 ml 정맥투여

부종이 있는 경우: furosemide를 필요에 따라 2～10 mg/kg까지 정맥투여

② 고식적치료

가. 의무적 용질의 부하감소: 단백질 음식 제한한다.

나. 체액 및 전해질유지

수분섭취 제한으로 1일 허용량은 400 mL+요량 및 체외손실로 유지하고, 1일 0.2-0.3 kg의 체중감소가 바람직하다. 염분 섭취제한으로 부종, 체중증가, 혈압을 조절하고 칼륨섭취도 제한한다.

다. 약물투여시: 소염진통제와 같은 신혈류를 줄이는 약이나 조영제와 같은 신독성    약물을 피하고, 신장으로 배설 약물은 투여량을 감량한다.

라. 합병증치료: 폐부종, 전해질장애, 특히 고칼륨혈증의 치료가 중요하다.

③ 투석치료: 투석의적응증은다음과같다.

가. 난치성 체액증가, 심부전 및 폐부종

나. 전해질장애: 고칼륨혈증

다. 증상이 있는 요독증: 의식장애

라. 출혈 혹은 심낭염

마. 심한 고질소혈증(BUN>100 mg/dl)

바. 예방처치적 투석: 조기투석으로 패혈증, 위장출혈 등의 합병증을 감소시켜 유병율과 사망률의 감소를 기한다.

8) 내분비대사 내과

(1) 저혈당증(hypoglycemia)

1) 증 상

① 아드레날린성증상: 발한, 진전(tremor), 빈맥, 불안, 공복감

② 신경포도당결핍증상: 현기증, 두통, 시야가흐려짐, 혼미, 행동이상, 경련, 의식소실

2) 치 료

① glucose, insulin, c-peptide 측정을 위한 채혈을 한 후 50% dextrose 50cc Ⅳ

② 환자가 식사를 할 수 있고 혈당이 안정될 때까지 지속적 Ⅳ glucose infusion

(2) 당뇨병 환자에게 금식이나 수술시의 혈당 조절

1) 식사만으로 조절되는 당뇨병 환자

① Minor op. 혹은 짧은 기간의 금식 시는 특별한 조치를 요하지 않으며 규칙적인 혈 당 측정을 한다.

② Major op. 시는 인슐린을 사용하는 환자와 동일

2) 경구 혈당강하제를 투여하는 환자

① 수술 전날 약을 끊는다.

② Minor op. 는 식사만으로 조절되는 환자와 같이, Major op. 는 인슐린을 사용하는 환자와 같이한다.

3) 인슐린을 사용하는 환자

① Minor op. 또는 짧은 기간의 금식: 평소 인슐린 투여량의 1/2을 주고 5% DW를 20gtt로 정주한다.

② Major op.

가. 수술당일혈당검사q2hr, electrolyte q12hr

나. 수술당일아침10% DW를20gtt 정주한다.

다. 생리식염수(또는Half saline) 500 cc + (RI or ultra short acting insulin) 50 U -> 5gtt

라. 혈당 검사 결과에 따라 “다.”의 정주량을 조절한다.

마. 혈청K+ 농도에따라KCL을투여한다.

(3) 당뇨병성 케톤산 혈증(Diabetic ketoacidosis; DKA)

1) 정 의

인슐린의 심한 결핍으로 인한 고혈당, 고케톤혈증 및 대사성 산증

2) 진 단

① 병력: 약물복용, 감염, 순환기질환 등을 반드시 확인한다.

② 증상 및 증후

가. 다음, 다뇨, 과식, 전신쇠약감

나. 식욕부진, 오심, 구토 및 복통

다. Kussmaul 호흡

라. 과일 혹은 아세톤 냄새

마. 감염이 있는 환자는 발열(10%미만) 혹은 저체온증

3) 치 료

반드시 flow sheet를 작성한다.

① 수액

가. 생리식염수1L 정맥주사(최대 속도로 빨리)

나. 다음 1시간에 1L, 그 다음 2시간에 1L, 그 후 500mL/4 hours 혹은 환자상태에 따라

다. 최초 sodium > 150 mEq/L 혹은 치료 도중 155 mEq/L 이상으로 상승시, 심부전증시에는 half-saline을 사용

② 인슐린

가. 혈당이 250 mg/dL 이하가 될 때까지 RI in saline 6 u/hr 로IV

나. 혈당이 250 mg/dL 이하가 되면 10% D/W를 100 cc/hr의 속도로 다른 line을 통해 공급하면서 RI infusion을 modified Alberti's method로 계속한다(환자가 식사 가능할 때까지).

③ 포타슘

가. K+이6 mEq/L 미만이면 처음 인슐린 주입 시 20 mEq/hr KCL로 주입

나. 혈청포타슘은 4~5 mEq/L를 유지하도록 한다.

다. ECG 모니터로 포타슘 농도의 급격한 변화에 따른 ECG 변화에 주의한다.

라. 혈청포타슘농도에따른주입속도

< 3 mEq/L -> 39 mEq/hr

3~4 mEq/L -> 26 mEq/hr

4~6 mEq/L -> 13 mEq/hr

>6 mEq/L -> 주입중지

④ Sodium bicarbonate

가. 동맥혈 pH가 7.0 미만일 경우 NaHCO3 100 mEq를 45분간에 걸쳐 정맥주사한다(KCL 20 mEq를 다른 루트를 통하여 동시에 투여해야 한다.)

나. 30분후동맥혈pH를다시측정한다.

다. 동맥혈pH가7.0을넘을때까지NaHCO3를반복투여한다.

라. 동맥혈pH가7.2 이상이면NaHCO3 투여를중지해야한다.

⑤ 기타

가. Gastric decompression: aspiration 흡인(aspiration) 위험시

나. 항생제: 감염이 의심될 경우 가검물을 채취한 후 투여한다.

다. CVP monitoring: 고령의 환자, 쇽, 순환기 또는 만성 신질환 환자

라. 의식이 없거나 4시간 내 소변이 안 나오면 방광내 삽관

마. PaO2 < 80 mmHg 시 산소 공급

바. 수축기 혈압이 지속적으로 80 mmHg 이하면 전혈 혹은 혈장 등의 volume expander를 주입

사. 심한 산증시 phosphate 투여(7 to 10 mEq/hr)

아. 고령이나 무의식, 심한 고삼투압(> 380 mOsm/L)시heparinization

(5,000 IU every 8 hours S.C.)을고려

4) 관찰(Monitoring)

① 혈장 포도당을 안정될 때까지 2시간마다 그리고 필요시 측정

② Na+/K+, BUN/Cr과 장삼투압은 6시간 간격으로 그리고 필요시 측정한다.

③ 맥박, 혈압을 안정될 때까지 30분마다, 체온을 2시간마다 측정

④ ABGA

⑤ 케톤혈증이나 케톤뇨증의 소실보다는 bicarbonate농도의 정상화, pH의 상승 및anion gap이 줄어드는 것이 치료효과 판정에 더욱 정확

(4) 고삼투성고혈당증후군(Hyperosmolar hyperglycemic syndrome; HHS, 과거 hyperosmolar non-ketotic coma)

1) 특 징

① 심한고혈당: 600~2,000 mg/dL

② 고삼투압

가. Osmolality = 2 X (sodium + potassium) + glucose/18 + BUN/2.8

나. 고혈당이 있을 경우 혈당이100 mg/dL 상승함에 따라 혈청 Na+은 1.6 mEq/L 씩 감소한다.

③ 심한탈수, 경도의 산증

④ 당뇨병의 기왕력이 없는 중년 및 노령의 인슐린 비의존형 당뇨병환자

⑤ 경도의 신장기능 이상

⑥ 의식장애: 경련 및 국소적 신경학적 이상을 보이는 경우도 있음

⑦ DKA에 잘 나타나는 과호흡이나 복통 등은 드물다.

2) 치 료

① 당뇨병성 케톤산혈증과 같음

② 수액 부족은 DKA보다 많다(평균8~10 L 정도)

처음1~2시간동안생리식염수2~3 L 주입

-> 이후 환자상태에 따라 1/2 생리식염수 주입

③ Potassium 보충이 필요하나 부족량은 DKA보다 작은 편임

④ 사망률은 30~50%

(5) 갑상선 중독 위기 (Thyrotoxic Crisis)

1) 임상 증상

발열, 심한발한(profuse sweating), 빈맥, 심부전, 폐울혈, 오심, 구토, 저혈압, 의식소실

2) 치 료

① Propranolol: 20~80 mg을 6시간 마다 PO, 혹은 2~10 mg을1mg/min 속도로 ECG 모니터 하면서 정맥투여

② Antithyroid drug: PTU 200 mg을 4시간마다 PO로 투여

③ 5% Lugol용액 5방울을 물에 충분히 희석하여 6시간마다 경구 투여한다(PTU를 먼저 투여하고 적어도 1시간 이상 지나서 투여한다).

④ Hydrocortisone 100 mg IV every 8 hrs

(6) 부신피질 기능저하증 환자나 스테로이드를 사용하던 환자의 수술시 스테로이드 요법

1) 수술당일: 수술실에 가기 전 hydrocortisone 100 mg IV 또는IM

2) 회복실에서부터 hydrocortisone 50 mg IV q 6 hrs for 24 hrs

3) 상태가 안정되면 hydrocortisone 25 mg IV q 6 hrs로 사용하고 2~3일에 걸쳐 rapid tapering한다.

4) 수술 후 4~5일째부터 경구 유지용량으로 환원하여 경구 스테로이드로 바꾼다.

(7) 고칼슘혈증

1) 증 상

① 대부분 무력감, 피곤 등의 비특이적 증상을 호소한다

② 신경근육계: 근위부 근육의 무력감, 관절통, 골압통, 병적골절

③ 중추신경계: 사고장애, 기억력감퇴, 정서장애, 우울증, 혼수, 심부전반사저하

④ 소화기: 소화성궤양, 심한췌장염, 식욕부진, 구토, 소화장애, 변비

2) 치 료

① 수분 공급 및 이뇨제 사용

가. Normal saline 6 L/day IV

나. Furosemide 20~40 mg IV q 6~8 hrs

② Calcitonin

가. 25~50 unit IV, IM, SQ q 6~8 hrs

나. 며칠 이상 계속 사용하면 escape phenomenon이 나타나 효과가 없어진다.

③ Dibisphosphonates

가. 15~30 mg/Kg IV q 2~6 hr for 3~6 days

나. 120 mg/day PO for 6 days

④ Glucocorticoid

가. 적응증: 다발성골수종, 백혈병, 림프종, 유방암, vitamin Dintoxication, sarcoidosis

나. Prednisolone 40~100 mg/day #4 PO

⑤ Picamycin (Mithramycin)

25 ㎍/kg IV (slow infusion)

⑥ Phosphate

가. oral phosphate 250 mg q 6 hr PO

Ⅳ phosphate 1,500 mg q 12 hr IV

나. serum P가5~6 mg/dL를넘지않도록조심하여야한다.

(8) SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of ADH)

1) 임상양상 및 검사실 소견

혈장의 삼투압과 소디움 농도는 낮음에도 불구하고 소변의 삼투압은 대개 300 mosm 이상이다. 특이한 점은 natriuresis는 오히려 항진되어 있는데(>200 mmol/L), hypervolemia, suppression of renin-angiotensin system,ANP 증가 등에 기인한다. Hypervolemia가 있음에도 불구하고 부종은 없다. Extrcellular hypotonicity로 인하여 세포내 부종(intracellular edema)이 생기며 특히 뇌부종이 임상 증상을 야기하고 치명적일 수 있다. 임상적으로는 혈장 소디움치의 변화 속도가 중요하며 130~135 mmol/L에서는 식욕부진, 오심, 구토 등이 생기고, 125 mmol/L 이하가 되거나 저하속도가 빠르면 의식의 소실이 생긴다.

2) 급성 SIADH의 치료

① 신경학적 증상이 없는 경우는 생리식염수로 교정한다.

② 신경학적 증상이 동반되어 빠른 교정이 필요한 경우는 3% 고장식염수(hypertonic saline)를 IV로 정주한다.

이때 required Na+(mEq) = [125-measured serum Na+] × 0.6 × Bodyweight 으로 하루 필요한 양을 24시간에 나누어서 교정한다.

③ Na의 급속한 교정시 central pontine myelinolysis라는 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 교정속도가 0.5~1.0 mEq/L/hr, 12 mEq/L/day를 넘지 않도록 주의한다.

9) 류마티스 내과

(1) 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis)

1) 류마티스 관절염은 관절의 활막에 생기는 원인을 모르는 만성 염증질환이다.

전체인구의 0.5%~1.0%가 류마티스 관절염으로 고생하며 남자보다 여자에서 발생율이3~5배 정도 높다. 병이 시작되고 2년 이내에 대부분의 관절조직이 파괴된다. 따라서 초기에 병의 진행을 억제하는 것이 중요하다.

2) 진단(다음 7개 중 4개 이상 만족시 진단)

아침강직(Morning stiffness, > 1시간)

3개 이상 관절 부위를 침범한 관절염

손관절의 관절염

대칭적 관절염

류마티스 결절(Rheumatoid nodules)

혈청 류마티스 인자(Serum rheumatoid factor)

방사선학적 변화: erosions or unequivocal bony decalcification in or most adjacent to the involved joints

3) 치료

① 환자교육

② 물리치료: 급성 염증시 휴식, LOM exercise를 하고 이후 좋아지면 isometric exercise를 한다. Hot pack이나 얼음찜질은 환자가 편한대로 골라서 한다.

③ 약물치료: 일반적으로 NSAID를 사용하면서 초기단계부터 DMARD(disease modifying anti-rheumatic drug)를 함께 사용하는 경향이며, 환자에 따라서 DMARD의 효과가 나타날 때까지 증상의 조절을 위해 Prednisolone (< 7.5 mg/d)을 사용하기도 한다.

(2) SLE (Systemic Lupus Erythematosus)

1) SLE는 자가항체와 면역복합체에 의해 자신의 조직과 세포가 공격당하는 원인을 알 수 없는 자가면역성 질환의 일종이다. 여자가 남자에 비해서 발생율이 높은데 가임여성에서는 9배까지 높으며 그 외에는 3배정도 높다. 처음에는 하나의 장기에서 시작되어 차츰 여러 장기를 침범한다. 특히 피부, 관절, 혈액, 신장의 염증이 많이 일어난다. 70%에서 20년을 살며 20%에서는 완치(평균5년)를 경험한다. 높은 혈중 creatine level(> 1.4mg/dl), 고혈압, 신증후군(24hr 소변단백분비> 2.6 g), 빈혈, 저알부민혈증, 그리고 사회경제적 수준이 불량한 예후와 관련이 높다. 보통 감염과 신부전이 가장 중요한 사망원인이며 20대에서는 혈전색전증(thromboembolic event)이 흔한 사망원인이다.

2) 진단(다음 11개 중 4개 이상이면 만족)

3) 치료

① 햇빛차단제(sunscreen): 햇빛 노출에 의해 피부 및 전신 증상의 악화 가능성이 있으므로 sunscreen (SPF>15이상)을 사용한다.

② NSAID

③ 코르티코스테로이드 : lupus nephritis(class Ⅲ & Ⅳ), 중증 용혈성 빈혈, 혈소판감소증, CNS lupus, myocarditis, 심장 눌림증(cardiac tamponade), pericardial effusion, lupus pneumonitis, 혈관염(esp. mesenteric)

④ 세포독성제(cytotoxic drugs): CNS lupus와 일부 lupus nephritis의 경우에 사용한다.

(3) 통풍(Gout)

1) monosodium urate crystal에 의한 arthropathy로 주로 1st MTP, dorsum of feet, ankle, knee를 침범한다.

2) 진단 : 편광 현미경 하에서 (-) birefrengent crystal을 확인해야 하며, 반드시 감염을 배제하여야 한다. 혈청 요산치가 정상이라고 해서 통풍을 배제할 수 없으며, calcium pyrophosphate에 의한 pseudo-gout도 고려해야 한다.

3) 치료 : 통풍의 치료는 급성 염증 양상에 대한 치료와 고뇨산혈증(hyperuricemia)의 관리로 나눌 수 있는데, 이 두 방법은 서로 별개이다.

① 통증이 없었던 고뇨산혈증 : 치료 안한다.

② 급성 통증이 온 환자(1회) : 우선 colchicine(0.6 mg을 통증이 멈출 때까지 1~2시간 간격으로 설사 등 부작용이 생길 때까지 사용하되 총 6mg을 넘지 않도록 한다.)으로 통증을 경감시키고 이후 NSAID를 사용할 수 있으나 만성화 예방을 위한 요산 감소 치료는 아직 필요 없음.

③ 다시 재발한 경우 : colchicine으로 우선 치료하고 allopurinol, probenecid등으로 요산 감소 치료를 시행한다.

* colchicine : 백혈구의 운동성 감소. 항염증 항진통 작용

* allopurinol : xanthine oxidase 억제, 요산의 생성 감소

* probenecid : 요중 요산 배설증가

(4) 혈청반응음성 척추관절병증(Seronegative spondyloarthropathies)

1) 다음 특징을 갖는 질환군: HLA B27 양성, 축성 관절염(spondylitis & sacroiliitis), 눈,        피부 및 인대 부착 부위의 염증성 질환(enthesopathy).

2) 종 류

① 강직 척추염(ankylosing spondylitis)

② Reiter's syndrome

③ 건선관절염(psoriatic arthritis)

④ enteropathic arthritis

(5) 다발근육염(Polymyositis)과 피부근육염(Dermatomyositis)

1) 횡문근육의 염증질환

* 피부근육염의 경우 암의 위험이 증가하므로 이에 대한 검사가 필요하다.

2) 진단(피부근육염 : 4가지 중 3가지 그리고 발진, 다발근육염: 발진 없이 4가지)

대칭적 약화

근육생검의 증거

근육효소의 증가

근전도 검사 증거

피부 소견

3) 치 료

보조치료(supportive therapy) : 운동범위(ROM0 및 수동적 운동; 코르티코스테로이드, 세포독성제

10) 내과중환자실

(1) 부정맥 치료지침

1) Ventricular fibrillation(VF)과pulseless ventricular tachycardia

내과계중환자실

(2) Shock의 치료

1) 수액의 종류

① Crystalloids

정주20～30분후투여한양의25%가혈관내에남아있다.

② Colloid Solutions

가. Albumin

5% solution : 1L isotonic saline 내 50 g의 albumin 함유

(colloid osmotic pressure = 20 mmHg)

5% albumin 500 mL의 정주는 intravascular volume을 450～500 mL 증가시킴

나. Plasma protein fraction

5% 용액으로 사용되며 albumin이 83%이고, 그 외 alpha 및 beta globulin으로 구성

다. Dextrans

(가) Dextran 70(Macrodex)

: 생리식염수(normal saline) 6% 용액으로 사용되고 있음.

: 수액 정주 3시간 후에도 준 용적의 70%는 혈장 내에 남아있다.

: 1L를 투여시 790 mL의 혈장증가 효과가 있음.

(나) Dextran 40(Rheomacrodex)

: 생리식염수 5% 용액이나 dextrose 10% 용액으로 사용됨.

: 10% dextran 40용액 500 mL를 정주하면 1시간 뒤 투여양 보다 1～1.5배의 volume expansion의 효과가 있으나 그 효과는 1.5시간 밖에 지속되지 않는다.

라. Low-Molecular-Weight Hydroxyethyl Starch(Pentastarch) 혈류량의 증가는 준용적의 1.5배 정도이며 12시간 정도 지속된다.

10% pentastarch solution(pentaspan)으로 사용됨.

2) 숔(Shock) 치료의 지침

① Hypovolemic shock

가. 수액보충 : 초기 혈류량의 회복을 위해 crystalloid와 colloid를 투여비 3:1로 유지하면서 정주하고 유지기에는 crystalloid를 주로 사용한다.

나. 유지기 치료전략

(가) 치료목표 : 혈압을 유지하고 조직으로 충분한 산소를 공급한다.

(나) 검사항목 : hemoglobin/hematocrit, 동맥혈 가스, Swan-Ganz catheter

(다) 치료개념

Oxygen transport = cardiac output × arterial oxygen content

Oxygen content = % saturation(Hb × 1.39) + 0.003 PaO2

－ 혈색소(hemoglobin)는 11～13 gm/dL 유지

－ PaO2는 70 mmHg 이상 유지(단 FiO2가 0.5 이하인 경우에서만)

－ 좌심실의 preload 강화 : PAWP를 12～15 mmHg 유지

② Septic shock

가. 수액보충이 우선 : 특히 PAWP ＜ 10 mmHg인 경우

나. 혈색소(hemoglobin)는 11～13 gm/dL 유지

다. 수축촉진제(inotrope agents) : dopamine, dobutamine, levophed

라. septic focus 치료

마. 산증(acidosis)의 치료 : pH ＜ 7.3인 경우

③ Cardiogenic shock(cardiac index ≤2.2 L/min/m2)

가. 치료전략

(가) PaO2 > 65 mmHg 유지

(나) 산 염기 및 전해질 교정

(다) 통증 관리

(라) 부정맥 치료

(마) 폐부종이 없으면 수액투여를 고려하고, 폐부종이 있으면 dopamine투여

(바) 이상의 치료에도 숔이 지속되면

－ PAWP ≤18 mmHg이면 fluid challenge → 호전이 있으면 수액요법 지속

□만약 저혈압이 지속되면

－ Preload ↓: 이뇨제, morphine, nitroglycerine

Contractility ↑: dopamine 5～15 ㎍/kg/min

Afterload ↓: nitroprusside

□호전이 없으면

－ 수술로서 호전될 수 있는 병변이 있는지 찾아보고, intra-aortic balloon pulsation 고려

－ 위 치료로서 호전을 보이면 치료를 지속하되 4～6시간 간격으로 모니터링을 계속

3) 치료에 반응이 없는 shock의 원인들

－ Unrecognized pneumothorax

－ 애디슨병(Addison’s disease)

－ Unrecognized pericardial effusion

－ Shock secondary to intestinal ischemia

－ Cold septic shock

－ Shock secondary to brainstem dysfunction

(3) 인공호흡기 관리 : 공통술기 참조

2. 외 과

1. 수련목표

각종 외과 질환의 수술 전 후의 환자 관리 및 수술에 참여하여 외과 치료의 기본이 되는 지식과 술기를 습득하여 일차 진료의사로서 할 수 있는 외과 질환의 진단 및 외상의 기본 처치를 할 수 있게 한다. 나아가 장차 전공의 수련과정에서 요구되는 외과적 기본 술기도 익히도록 한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 김형기(경북대병원), 이지연(칠곡경북대병원) 교수

3. 진료 범위와 술기

(1) 외과 입원 환자

(2) 필수 술기에 준함

4. 의무기록 작성

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 외과 환자 기본 처치에 필요한 술기

: 도뇨 , 비위관 삽입술, 중심 정맥관 삽관술, 창상 관리 및 소독법, 배액관의 관리 및 제거법, 혈액 검사방법, 동맥관 설치법, 기도 삽관술 등의 숙지

: 각종 감시 장치의 관리

: 각종 검사 결과의 파악 및 분석 능력 배양

(2) 수술 참여에 필요한 기본술기

: 환자의 기본 수술 자세 및 이동에 대하여 숙지하고 시행한다

: 창상 봉합법과 조직 결찰 방법의 이해와 실습 및 기본적인 수술기구의 명칭 및 용도를 숙지한다.

: 무균적 처치(aseptic technique)를 숙지한다.

: 수술이 끝난 후 환자의 활력 징후(vital sign) 및 의식 회복 정도를 파악한다.

: 조직 표본 및 가검물의 접수를 관리한다.

1) 수술실 수칙

목적 : 수술실에서의 무균 조작의 원칙과 유의사항을 숙지하도록 하며, scrub과 gowning을 제대로 할 수 있어야 하며, 이를 위하여 수술에 직접 참여하도록 한다.

시행 방법 :

① 무균 조작의 원칙

가. 수술실

－ 깨끗한 수술방 환경을 위하여 외부로부터의 오염 물질이 못 들어오도록 차단.

－ 공기의 유입은 수술대에서 turbulence를 줄여 말초로부터의 오염을 줄이도록 고안되어 있다.

－ 수술실의 문은 닫혀 있어야 하며 수술방 안의 압력이 바깥보다 높아야 한다.

나. 환자 측의 고려사항

－ 수술시 오염의 가장 중요한 원인이다.

－ 수술부위 피부의 처리가 감염을 줄이는데 중요하다.

－ 수술 전날 밤에 목욕

－ 수술에 방해되는 경우만 면도를 하며, 면도할 경우에는 되도록 수술장에서 수술 직전에 시행

－ iodophor(Betadine)를 많이 사용함. 수술 부위를 먼저 닦고 주위로 닦아나간다. 밖으로 나간 Betadine ball은 다시는 수술 부 안으로 들어와서는 안 된다.

－ iodophor나 hexachlorophene은 피부에는 독성이 적으나 안의 창상에는 세포에 손상을 가하여 생리 식염수로 관주 하였을 경우보다 감염을 더 많이 유발시킨다. 따라서 오염된 창상의 경우에는 고압력의 생리 식염수로 세척하는 것이 감염을 줄 일 수 있다.

다. 수술에 참여하는 자의 수칙

－ 오염은 수술실에 있는 사람의 수, 활동정도, 대화정도에 관계가 있다.

－ Scrub은 3분 내지 5분 가량 하여야 한다.

－ 모자 및 코와 입을 가리는 마스크를 하여야 한다.

－ 수술 장갑의 착용, 물기가 통과 안 되는 가운의 착용이 필요하다.

－ 수술 부위에 무균의 drape를 한다.

② Surgical scrubbing, gowning and gloving

－ 수술장을 들어 갈 때에는 수술복으로 갈아입고 신발을 갈아 신고 마스크와 모자를 착용한다.

－ 모자로 머리카락이 흘러내리지 않게 하며 마스크 착용 시에는 입과 코를 모두 가린다.

－ Scrubbing은 우선 수도를 틀어 적당한 온도를 맞추고 detergent 또는 soap가 들어 있는 것으로 양쪽 손과 전박부 주관절의 10cm 상방까지 시행한다. 엄지의 바깥쪽에서 시작하여 엄지끝, 엄지의 내측면을 scrubbing하고 나머지 손가락도 같은 방법으로 시행한다.

－ 손가락을 모아 손톱 밑을 깨끗이 닦고 손등과 손바닥을 닦는다.

－ 반대 손도 같은 방법으로 시행하고 팔을 닦는다. 이와 같이 scrubbing을 3-5분간 하고 손을 팔보다 높게 유지하여 물이 손에서부터 팔 쪽으로 흘러내리게 하며 약제를 닦아 내어서 흘러내린 물이 손으로 다시 흘러내리지 않게 한다.

－ 손을 높게 유지하여 물이 팔꿈치로 흘러내리게 유지하면서 간호사로부터 Hibitan 는 alcohol을 받아서 양손을 닦아내고 타월을 받는다. 타월의 각 면으로 각 손을 닦은 후 반으로 접어서 양팔을 닦아낸다.

－ Gowning은 먼저 가운을 입은 자에 도움을 받을 수 있고 또는 혼자서 가운을 입을 수 있다. 수술장갑은 간호사가 끼워 주게 된다.

－ 가운과 수술장갑을 다 착용한 후에는 손을 내리지 말고 양손을 상복부에 모으고 다음 지시를 기다린다.

③ 수술 참여 후에는 수술 기록지를 작성한다.

2) 소수술시 수술 부위 준비

목적 : 소수술을 시행함에 있어 국소 부위의 소독 및 방포 등으로 수술 부위를 준비하는 것을 배운다.

시행방법 : 소수술시 수술 부위의 준비는 일반적으로 Chlorhexidine이나 betadine 용액이 묻어있는 sponge ball을 수술 부위 중앙으로부터 원을 그리면서 바깥으로 도포하며 수술부위 보다 되도록 넓게 시행한다. 이와 같이 여러번 시행하며 바깥쪽으로 나간 것을 다시 중앙의 수술부위로 오지 않게 한다.  수술부가 작을 경우에는 구멍이 난 방포를 사용하며 클 경우에는 네 개의 방포로 덮은 후 towel clip으로 둘러서 흘러내리지 않게 한다.

3) 중심정맥관 삽입술 (central venous catheterization)

① 삽입 목적

중심정맥관은 정맥을 통해 심장 근처의 중심 정맥까지 삽입하는 관을 말하며 정맥관의 장기간 확보, 약물 투여, 대량의 수액 치료, 고농도의 정맥 영양 공급, 중심 정맥압 측정 등의 여러 목적을 위해 삽입한다.

② 삽입 부위

중심 정맥관은 주로 쇄골하정맥(subclavian vein)과 내경정맥(internal jugular vein)을 통해 삽입하게 된다. 또한 척측피정맥(basilic vein) 또는 상부정맥 (cephalic vein)을 통해 삽입하는 말초삽입형 심정맥도 있다.

③ 시술 방법과 순서를 숙지한다.

- 모든 시술은 정맥 감염을 막기 위해 수술 모자, 무균 장갑, 무균 수술복을 착용한 후 무균적으로 시행한다.

- 환자를 앙와위로 눕힌 후 공기색전증 예방과 경정맥 확장을 해 15도 정도 머릿쪽을 낮춘 후 환자의 머리를 삽입할 부위 반대 방향으로 돌린다.

- 피부는 클로르헥시딘이나 포비돈을 이용하여 소독한다.

- 주사기에 1cc 정도의 식염수을 채운다.

- 삽입할 정맥에 따라 한 삽입 위치를 파악한다.

(쇄골하정맥은 쇄골의 내측 1/3 지점과 중간부위가 만나는 지점 1cm 하방, 내경정맥은 흉쇄유돌근의 두 근과 쇄골에 의하여 만들어지는 삼각형의 중앙 부위)

- 바늘의 사면을 위로 향하게 하여 피부를 통과한 후 삽입할 정맥에 따라 적절한 방향으로 바늘을 전진한다.

(쇄골하 정맥의 경우 쇄골의 후방, 흉골 패임 (suprasternal notch) 방향, 내경정맥의 경우 피부 표면에서 30-45도 각도로 동측 유두 방향)

- 주사기의 피스톤을 당기면서 천천히 바늘을 삽입한다.

- 바늘을 통해 혈액이 올라오면 삽입을 멈추고 주사기를 제거한다. 이 때 공기가 들어가지 않도록 바늘을 손가락으로 막는다.

- Guide wire을 당한 깊이로 삽입한 후 바늘을 제거하고 철사를 통해 정맥관을 삽입한다.

- 정맥관 을 적당한 깊이로 삽입한 후 guide wire를 제거하고 봉합하여 관을 피부에 고정한다.

- 흉부방사선사진을 통해 정맥관의 위치와 기흉 발생 여부를 확인한다.

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) Laparoscopic assisted lower anterior resection, laparoscopic assisted distal gastrectomy, radical subtotal gastrectomy, radical total gastrectomy 중 1회 이상 참관

(2) Laparoscopic appendectomy, laparoscopic cholecystecomy, laparoscopic or open herniorrhaphy 중 1회 이상 참관

7. 필수환자군

(1) 외상 및 급성 복증 환자의 진단과 치료에 대한 이해

: 수액 투여법, 항생제의 선택 투여법, 주요 약제에 대한 이해

1) 외  상

① 1차 처치(Primary survey)

가. Airway management(기도확보)와 경추 손상 방지

나. Breathing (호흡유지)

다. Circulation (순환유지)

라. Disability/Neurogenic assessment (장애/신경학적 검사)

마. Exposure(노출)와 체온 리

② 2차 처치(Secondary survey)

가. 골절 및 탈구시 부목고정

나. 세밀한 이학적 검사

다. 여러 진단법 ; 복부천자, 진단적 복부 세척술(DPL, diagnostic peritoneal lavage), 방사선학적 검사, 초음파 및 전산화 단층 촬영, 진단적 복강경

③ 확실한 치료 ; 해당 각과로 의뢰한다.

2) 급성 복증

① 복부내의 원인(천공, 출혈, 폐색, 염증, 허 )과 복부외의 원인(심장, 폐, 신경)이 있음을 알고, 기본검사로 CBC, UA, Amylase/ Lipase, Electrolyte, Simple abdomen(E/S), Chest PA 등을 시행하고 진단적 접근을 위한 예상되는 질환에 대한 특수한 진단 검사를 시행한다.

② 감별진단

가. 상복부 : 위궤양 천공, 성 담낭염, 성 담도염, 성 췌장염

나. 하복부 : 급성 충수염, ᅟᅳᆨㅂ성 게실염, 장폐색, 장천공, 허혈성 장염, 대동맥류

다. 산부인과 질환 : 자궁외 임신, 난소낭종 파열, 골반염

라. 비뇨기과 질환 : 요석증, 신석증, 급성 신우신염, 급성 방광염, 방광 천공

마. 비수술적 질환 : 심근경색, 장염, 폐렴, 당뇨성 케토산증

3) 상부 위장관 출혈

① 토혈 및 활력 증후의 변화 등 출혈에 의한 환자의 전신 상태를 악한다.

② 외상에 의한 초기 처치와 기본 1차 처치를 시행하며, 동시에 비위관 삽입술을 시행하여 현재 출혈 상태에 대한 평가를 한다.

③ 중심 정맥관 삽관술을 통하여 수액 및 혈액 주입을 위한 혈관 확보를 한다.

④	기본 응급 검사로 CBC, UA, Amylase/Lipase, Electrolyte, Chest PA, Simple abdomen (E/S) 등을 시행하고, 응급 상부 위장관 내시경을 시행한다.

⑤	활력 증후 안정을 위해 충분한 수액을 공급하고 빈혈이 동반된 경우 수혈을 시행한다.

⑥ 상부 위장관 내시경을 통하여 식도, 위, 십이지장의 출혈 여부를 확인하고 출혈시 지혈을 위한 처치(지 제, 기소작, 결찰술 등)를 동반 시행한다.

⑦ 상부 위장관 내시경에서 해결이 안 되는 경우 출혈 부위를 알기 위해 컴퓨터 단층 촬영 및 조영술을 시행한다.

⑧ 출혈 부위를 알고, 약물 치료에서 반응이 없거나, 환자의 활력 징후가 안정되지 않은 경우, 응급 수술을 준비한다.

(2) 외과적 질환에 대한 기본적인 이해

: 소화기 외과, 간 담췌 외과, 혈관 외과, 내분비 외과, 소아 외과, 이식 외과, 외상 외과 등의 각 분야에서 기초적인 지식 및 처치법 이해

(3) 외과 수술에서 수술 전 처치와 수술 후 관리에 대한 이해

1) 수술 전 체크리스트

목적 : 수술 전 체크리스트의 목적을 습득한다.

시행방법 :

① 식이에 관련된 사항

－ 수술 전에는 구토와 흡인을 막기 위해 어른의 경우 최소 6시간의 공복 기간이 필요하며 일반적인 복부 수술에는 수술 전 하제 및 관장이 필요하다.

② Life-support system의 검토

－ Vital sign의 기록

－ 폐의 상태 : Chest PA, 경우에 따라 폐기능 검사 등

－ 심장 기능 : ECG, 경우에 따라 echocardiography 등

－ 신 기능 : 소변검사,  BUN/Cr 검사

③ 수분 및 전해질의 교정

금식, 하제 투여 및 관장을 할 경우에는 특히 수분 및 전해질의 상태의 점검이 필요하고, 그 외에 수술 전, 환자의 동반 질환 중 수분 전해질 이상을 초래하는 질환이 있을 경우에는 특히 조심하여야 한다.

④ 수술 부위의 수술 전 처치

－ Germicidal detergent(Betadine, Hibitan등)로 수술 전날 밤에 닦는다.

－ 수술 부위의 체모를 제거한다.

(수술 후 감염을 줄이기 위해서는 되도록 수술 바로 직전에 시행한다.)

⑤ 수혈이 필요할 것으로 예상되면 필요한 혈액 또는 기타 혈액 성분 제재를 준비한다.

⑥ 수술실에 들어가기 전에 소변을 보게 하여 방광을 비워야한다.

⑦ 수술 전 약제 사용 및 출혈성 질환의 유무, 약제에 대한 과민 반응 유무, 현재 먹고 있는 약제 등을 잘 물어보아야 한다.

－ Prophylactic antibiotics (after skin test) : 예) cefamezine 2.0g IV (AST)

－ Premedication : vagolytic and sedative drugs

－ 특수 약제 : digitalis, insulin 등

⑧ 수술서약서 : 환자나 환자의 보호자에게 수술에 관하여 설명하고 수술에 동의한다는 서약서를 받는다.

2) 수술 전 준비

목적 : 환자의 수술 전 준비로 말초 정맥주사를 시행할 수 있어야 하며, 비위관을 삽입하고, 제대로 들어갔는지 확인할 수 있어야 한다. Foley의 삽입법, 관장법을 배우도록 한다.

3) 수술 후 관리

목적 : 각 수술의 종류 및 마취 방법에 따라 다른 수술후 환자의 관리를 배우도록 한다.        시행방법 :

① 복부 수술이 아닌 간단한 수술의 경우는 전신 마취의 경우에도 수술 후 수 시간 내에 식이를 시작할 수 있다.

② 전신 마취의 경우에는 폐 기능을 좋게 하기 하여 semi-Fowler’s position이 좋으며 척추 마취의 경우에는 두통을 피하기 하여 supine position을 취하는 것이 바람직하다.

③ 전신 마취로 복부 수술을 받은 부분의 경우에 있어서 수술 당일 오후에는 bed rest를 하게된다. 가급적이면 조기에 걷는 정도의 가벼운 운동을 권한다.

④ Vital sign : 수술 직후에는 자주 측정하여야 한다.

⑤ 섭취량, 배설량 (I/O)  체 측정

－ 복부 수술 후에는 위장관의 기능이 회복되지 않아서 장운동이 회복될 때까지 금식을 하여야하고 비경구로 수액제재를 투여하여야 한다. 또한 대부분의 복부 수술의 경우 위관을 삽입하여서 위액을 배액하고 경우에 따라서 복강에 배액관을 삽입하므로 금식중인 환자에서 섭취량과 배설량을 잘 맞춰줄 필요가 있다. 따라서 하루의 섭취량, 배설량, 체중의 변화를 잘 기록하여야 한다.

⑥ 약제

－ 섭취량과 배설량의 기록 및 전해질의 변화와 체중의 변화를 관찰하면서 수액 투여를 결정하여야 한다.

－ 진통제 : 복부의 동통을 줄여서 호흡을 좀 더 깊게 할 수 있게 하며 기침을 할 수 있게 하고 운동을 할 수 있게 하여서 폐의 atelectasis를 방지하고 deep vein thrombosis등의 합병증을 줄일 수 있게 한다.

⑦ 기침, 깊은 호흡, 자세변화 : 특히 복부수술을 받은 환자의 경우에는 수술 후부터 환자가 누워 있는 위치를 자주 바꿔주어야 한다. 계속 같은 자세로 누워 있을 경우에는 폐의 분비물이 한 쪽으로 계속 고여서 atelectasis를 유발하게 된다. 또한 환자에게 깊은 호흡을 시키고 기침을 하게 하여서 폐의 분비물을 제거해야 한다.

⑧ 검사 : 수술 후 필요에 따라서 주로 CBC, electrolyte, chest X-ray등을 검사하여야 한다. Foley 을 삽입하였을 경우에는 소변검사를 자주 하여야 한다.

⑨ 상처의 관리

⑩ 주치의에게 알려야 할 사항에 대하여 의사 처치 명령서에 기록한다.

(4) 활력 상태 유지에 대한 지식 및 처치에 대한 이해

CPR  intubation, 기관지 절개술, 인공 호흡기 관리 등을 숙지한다.

(5) 수액과 전해질 공급에 대한 이해

1) 외상 및 금식 환자에 한 수액 전해질 공급을 위해 수액의 종류, 구성성분, 투여량 및 전해질 부족에 대한 보충 방법을 숙지한다.

2) 교정이 필요한 요 해질

: sodium, potassium, chloride, calcium, phosphorus

3. 산부인과

1. 수련목표

산부인과 역의 질환에 한 진단과 치료  분만과정에 참여하며 기 본 인 임상수기와 포 인 임상지식을 터득하여 일차 진료와 장차 공과의 수련에 필요한 기본 인 지식과 수기를 갖추도록 한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 이현정(경북대병원), 이윤희(칠곡경북대병원) 교수

3. 진료 범위와 술기

(1) 인턴은 환자에 대한 기본적인 일차 진료 수준의 진단 술기 및 환자 안전 술기를 시행한다.

(2) 진료 범위는 산부인과 전공의의 지도 하 실시한다.

4. 의무기록 작성

해당없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 산  과

1) 월경력 및 산과력 청취

① 월경력

② 산과력

2) 산과 분야의 신체검사

① 자궁 높이 측정

: 배뇨 후 방광이 비워진 상태에서 치골결합에서 자궁저까지의 거리를 줄자를 이용하여 cm로 측정. 임신 20-32주 사이에는 임신 주수와 자궁 높이가 비슷하며, 만삭임신에서는 30-34cm 정도임.

② 태아심음 청취

③ 골반진찰(내진)

가. 선진부, 태향 및 하강도 확인

나. 자궁 경부의 경도, 소실 및 개대 정도 측정

다. 골반 크기 및 형태 확인

3) 정상 질식분만

① 병실

가. 분만 전 처치 : 관장과 skin preparation을 지시한다.

나. 입원 시 기본 검사 : CBC, ABO/Rh, VDRL, HBsAg/Ab, Urinalysis

② 분만전 처치

가. 매시간 활력증상을 측정하고 분만진통 경과를 수시로 확인한다. (그림 4-1)

그림 4-1. 정상 분만진통 곡선

나. 수액 공급 : 진통 초기에는 경구로 수분 공급, 활성 진통기에는 5% D/W나 5% D/S, 또는 H/D 수액을 정맥 주사한다.

다. 자궁 수축 및 태아 심음 감시

－ 제 1기 : 15-30분마다 측정

－ 제 2기 : 5-15분마다 측정

－ 보통 지속적인 전자식 자궁수축-태아 심박동 감시장치를 이용한다.

－ 태아 심음의 acceleration, deceleration(early, late, variable, prolonged)의 유무를 확인한다.

그림 4-2. Fetal heart rate deceleration(A: late, B: variable, C: prolonged)

라. 진통중에는 매 4시간마다 배뇨를 확인하여야 하며, 하지 못한 경우에는 도뇨를 시행한다.

마. 진통제를 주치의의 지시에 의해 투여할 수 있다.

－ narcotics : demerol 50mg IM

－ valium 10mg IM

－ narcotics 독시 naloxone HCl

: 어른 － 0.4mg IV, IM, or SC

신생아 － 0.01mg/kg IV, IM, SC, or umbilical vein

바. 인공양막파수

－ 태아가 진입한 후 소독된 kelly clamp 또는 면봉 막대기 등으로 시행한다.

사. 자궁수축제 투여

－ oxytocin 10u(1 ampule) in D5W or D5S 1,000cc

－ 투여 시기 및 속도는 주치의의 지시에 따르며, 자궁수축이 2-3 분 간격으로 40-60 정도이거나 최대 허용량(60gtt)에 이르는 경우에는 더 용량을 증가시켜서는 안된다.

③ 분 만

가. 초임부는 자궁경관 개대가 완전히 되고 태아 선진부가 2-3cm 정도 질 입구에서 보일 때 분만대로 옮기고, 경산부는 자궁 경관이 8-10cm 정도일 때 분만대로 옮기는 것을 원칙으로 한다.

나. 임신부를 분만대에 쇄석위로 눕힌다.

다. 분만 가운과 글러브를 착용하고 임신부의 외음부와 그 주위를 10% 베타딘 용액으로 잘 소독하고(vulvar area, thigh, 하복부, 회음부, 항문 순으로) 소독 방포로 덮은 후, nelaton 카테터를 이용하여 도뇨를 시행한다.

라. 2% lidocaine을 회음절개를 시행할 부위에 국소 주사한다.

마. 태아의 머리가 질 입구에서 crowning (5-6cm 보일 때)을 하면 회음절개를 한다.

그림 4-3. Modified Ritgen maneuver.

바. 태아의 머리가 분만되는 동안 방포로 회음절개 부위를 보호 한다 (그림 4-3).

사. 태아의 머리를 분만한 직후에는 코와 입안의 이물질을 제거한다.

아. 태아의 전방 어깨와 후방 어깨를 차례로 분만하고, 태아가 완전히 나오면 제대 의 두 곳을 kelly clamp로 잡은 후에 그 사이를 자른다.

자. 태반을 만출한 후에 태반 진류 및 산도의 열상 유무를 확인하고, 회음 절개 부위를 봉합한다.

차. 산도 및 외음부를 생리식염수 등으로 잘 닦은 후에 산모를 회복실로 옮긴다.

④ 분만 후

가. 태반 만출 후 자궁수축제 투여

－ methergin 0.2mg IM

→ 산모가 임신성 고혈압, 신장질환 등의 기타 methergin의 부작용을 보일 수 있는 기저질환을 가지고 있을 경우에는 꼭 routine injection 하지 않는다.

－ oxytocin 10u in remained fluid

나. 활력증상, 자궁 저부의 경도와 높이, 질출혈 정도를 자주 확인한다.

다. 분만 후 2시간까지 별 문제가 없으면 병실로 보낸다.

4) 제왕절개술

① 입  원

가. 수술 검사 : CBC, U/A, HBsAg/HBsAb, VDRL, Anti-HIV Ab, ABO/Rh with cross matching, BT/PT/aPTT, Chemical battery, creatinine, electrolyte, EKG, Chest PA, packed RBC 2pints preparation

나. 수술 전날 skin preparation, 수술 동의서 받기

다. 수술 당일 IV line을 확보하고, Foley catheter를 삽입한 후, premedication 하고 태아심음을 확인한 후에 수술장으로 환자를 옮긴다.

② 수  술

가. 환자를 수술대로 옮긴다.

나. EKG, BP cuff를 달고, coagulation plate를 넓적다리 또는 종아리에 부착한다.

다. 수술 직전 태아 심음을 확인한다.

라. 수술에 제 2, 또는 3조수로 참여하며, 수술시 역할을 숙지하고 있어야 한다.

마. 수술이 끝나면 마취과 선생님과 함께 산모를 회복실로 옮긴다.

③ 수술 후

가. 산모의 회복 상태, 활력증상 및 소변양을 확인한다.

나. 수술 후 처치명령은 주치의가 작성하는 것이 원칙이나 경우에 따라 인턴이 주치의와 상의하여 작성할 수 있다.

다. 봉합사 제거 및 퇴원은 수술 후 4-7일째에 하는 것을 원칙으로 하나 과의 진료 원칙에 따른다.

라. 과에서 지정한 퇴원약을 처방한다.

(2) 부인과

1) 양수골반 촉진법 (그림 4-4)

① 방법

가. 환자가 소변을 보아 방광을 비우게 한 후 진찰대에 쇄석위로 눕힌다.

나. 한 손에 장갑을 낀 후 인지와 중지를 질 내에 조심스럽게 삽입한다.

다. 자궁 경부를 촉진한다.

그림 4-4. bimanual pelvic examination

라. 한 손을 질 내에 삽입한 채로 다른 손으로 하복부를 부드럽게 압박하면서 양 손 사이에서 촉진되는 골반 내 구조물 또는 기관들의 성상을 확인한다.

② 확인 사항

가. 자궁 : 크기, 경도, 표면, 압통, 움직임 정도, 방향

나. 자궁부속기 : 종괴, 압통

다. 자궁 경부 : 크기, motion tenderness

라. 외음부 : 종괴, 모양, 분비물

2) 질경검사법

① 방  법

가. 환자를 쇄석위로 눕힌 후 한손으로 소음순을 약간 벌려 질구를 노출시킨 후 다른 손으로 질경을 삽입한다.

나. 자궁 경부  질 점막과 분비물을 관찰한다.

다. Pap smear, wet smear, 또는 조직 생검 등을 시행할 때 주치의를 보조한다.

② 확인 사항

가. 자궁경부 : 크기, 모양, 미란, 폴립, eversion, 접촉성 출혈

나. 질 분비물 : 양, 색깔, 냄새

3) Pap smear(그림 4-5)

① 방  법

가. 검사일에 환자에게 뒷물을 하지 않도록 주의시킨다.

나. 질경을 윤활제 없이 질에 삽입한다.

다. Cytobrush를 내자궁구에 삽입한 후 360도 회전시켜 세포를 채취한 후 슬라이드 위쪽에 도말한다.

라. Spatula 는 면봉으로 외자궁구에서 검체를 채취하여 동일한 슬라이드 아래쪽에 도말한다.

마. 검체가 마르기 전에 빨리 95% ethanol에 고정시킨다.

그림 4-5. Pap smear 방법

4) Culdocentesis (그림 4-6)

① 목적 : 복강 내 출출 또는 농양의 진단을 함

② 방  법

가. 환자를 쇄석위로 눕힌 다음 내진을 하여 자궁 및 부속기의 크기와 위치를 파악

나. 질경을 질에 삽입한 후 자궁 경부 및 후두질원개를 노출시킨다.

다. 소독 후 자궁 경부를 단구로 잡고 견인하여 후두질원개가 잘 노출되도록 한다.

라. 10-30cc 주사기와 18gauge 주사바늘을 이용하여 자궁의 후면을 따라 천자한 다음 계속적으로 음압을 가하여 흡입한다

그림 4-6. Culdocentesis

5) 부인과 수술(개복술, 복강경 수술)

수술전 준비, 수술 인턴의 역할, 수술 후 처치 퇴원 절차 등이 제왕절개술의 경우와 비슷하나, 주치의와 상의하여 조치한다.

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 비수축 검사에 대한 관찰 및 해석

(2) 질강 내 처치 관찰

7. 필수환자군

(1) 산  과

1) 태아심박동 감소

① 환자의 자세를 좌측와위로 변경

② 산소 5L/min으로 투여(nasal prong 는 mask)

③ oxytocin 투여를 중단하고 수액 투여 증가

④ 혈압 강하가 있으면 이를 교정

⑤ 내진을 통해 자궁 경부의 변화 정도와 제 탈출 유무 확인

⑥ 응급 수술에 대한 준비

2) 조기진통

① 임신 37주 이전의 조기진통에 대해 주치의의 지시에 의해 tocolytics 사용

② Ritodrine을 사용할 경우

－ 먼 D5S 500cc hydration

－ Remained 500cc + ritodrine 50mg

→ 16gtt의 속도로 시작하여 자궁수축이 없어질 때까지 10분마다 8gtt의 속도로 증량한다.(단, 임신부의 심박동수가 130/min 이상인 경우에는 더이상 증량하지 않는다.)

③ Magnesium sulfate를 사용할 경우

－ 먼저 15-20분에 걸쳐 4g MgSO4/100ccD5SIVloading

→ 환자에 따라 6g loading 하는 경우도 있다 (ex: 24주 전후 preterm)

－ 유지용량 : 20g MgSO4/800ccD5SIVinfusion(2g/h)

3) 자간전증

① Magnesium sulfate

－ 먼저 15-20분에 걸쳐 4g MgSO4/100ccD5SIVloading

－ 유지용량 : 20g MgSO4/800ccD5SIVinfusion(2g/h)

－ 4-6시간 후 혈청 magnesium level 측정(4-7mEq/L 유지)

－ DTR 감소, 이전 4시간 소변양이 < 100cc, 호흡수 감소시 용량을 줄인다.

② Hydralazine

－ 5-10mg IV q 15-20분

－ 이완기 혈압 110mmHg 이상일 때 투여하여, 90-100mmHg 유지하도록 함.

③ 두통, 시력장애, 상복부 통증 등과 같은 중증 증상 여부 확인

④ 주기적인 태아안녕평가(NST, 태아생물리학 계수 등)

(2) 부인과 영역의 acute abdomen

1) Ectopic pregnancy(with or without rupture)

2) Ovarian cyst torsion

3) Corpus luteal cyst rupture에 의한 hemopertioneum

4) Intestinal or uterine perforation after D&C or laparoscopy

5) Acute salpingitis(with or without tubo-ovarian abscess)

4. 소아청소년과

1. 수련목표

(1) 소아청소년과 영역의 질환의 진단과 치료과정에 참여하여 진단 및 치료적 기본 술기를 익히고 각종 질환의 병태생리학적 기전을 이해한다.

(2) 소아청소년과 영역의 각종 응급상황에 대처할 수 있는 능력을 기른다.

* 구체적 목표

1) 소아 환아의 진료에서 의사로서의 기본적인 자세 인지

2) 소아 환아의 심폐소생술 및 응급처치의 수행

3) 환자의 병력 청취 및 이학 검사의 수행

4) 각 임상 검사의 목적의 이해

5) 각 환자 처치의 목적의 이해

6) 흔한 질병의 원인 및 병태생리의 이해

7) 소아 환자의 가족의 문제점에 한 이해

8) 소아 환자의 작족의 문제점에 한 이해

9) 입원 기록 및 경과기록을 수행

10) 소아청소년과내의 각 집담회에 참석

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 조민현(경북대병원) 교수, 최수진(칠곡경북대병원) 임상강사

- 상급전공의 : 박민지(칠곡경북대병원) 전공의

3. 진료 범위와 술기

(1) 진료 범위 : 각과 과장, 지도전문의 및 전공의의 지도하에 주로 병실 입원환자를 대상으로 소아청소연과에서 흔히 볼 수 있는 질환의 진료 전반(진찰, 처치 등)에 관한 임상 수련을 실시하는 것으로 한다.

(2) 술기 : 필수술기(일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자 안전 술기) 및 관찰술기(교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기)로 구성된다. 필수술시기 및 관찰수기 참고

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 채혈 (Collection of Blood Specimens)

1) 정맥천자(Veinpuncture)

정맥천자는 연령에 따라 적당한 부위를 선정해서 하기 쉽고 충분한 양을 뽑을 수 있는 부위에서 해야 한다.

① 전박 및 주와 정맥(Veins of forearm and antecubital fossa) (그림 3-1)

2~3세 이상의 소아에서는 가장 당한 부위이다.

② 외경정맥 (External jugular vein) (그림 3-2, 3)

어린아이를 울게 하면 정맥이 팽창되어 뽑기 쉽다. 피를 뽑는 동안 계속 주사기에 음압을 가하여 주사기에 공기가 들어가지 않도록 한다.

③ 퇴정맥(Femoral vein)

이 방법은 응급한 경우에나 사용하며, 특히 신생아에서는 사용하지 않는 것이 좋다. Septic arthritis나 A-V fistu1a를 초래하는 수가 있다. 또한 혈우병 환자에게는 사용해서는 안된다. 좌측 지시로 대퇴 동맥의 박동을 촉지하면 그 내측에 대퇴 정맥이 있으므로 피부 표면에 대하여 30~45도로 주사침을 찌른다. 채혈한 후에는 바늘을 빼고 3분 이상 압박한다.

그림 3-1. 주와 정맥 천자            그림 3-2. 외경 정맥                     그림 3-3. 외경 정맥 천자

2) 모세혈관천자 (Capillary Puncture)

미량법(micromethod)으로 측정할 때에는 혈액이 0.1-1.0mL면 되고 ultramicro method로 할 때에는 0.1 mL면 된다. 이런 양의 혈액은 capillary puncture로 충분히 얻을 수 있다.

Capillary puncture 에 당한 부위 :

뒤꿈치 : 신생아에서 사용된다 (그림 3-4).

손가락 : 2세이상 (그림 3-5)

엄지발가락: 모든 연령

귓볼 : 이상의 부위가 쓸 수 없을 때(출혈 경향이 있을 때는 귀에서 하는 것은 피하도록 한다)

그림3-4. 뒤꿈치 천자                그림3-5. 손가락 천자

(빗금친 부위에서 천자한다)

(2) 혈압측정(Blood Pressure Measurements)

1) 혈압대(cuff)의 넓이

소아의 압을 측정할 때에 어린이가 안정되어 있을 때 재어야 하며, 혈압대(cuff)의 폭이 그 아이에게 적당한 것을 사용해야 한다. 어린이가 울 때 잰다든지 부적당한 혈압대를 사용하 였을 때에는 의미가 없다. 혈압대의 넓이는 그 어린이의 상완이나 대퇴 둘레의 40~50%(직경의 125~155%) 되는 것이 적당하다 (표 3-1, 그림 3-6). 이보다 좁은 혈압대를 사용하면 혈압이 실제보다 높게 나오며 이보다 너무 넓은 것을 사용하면 혈압이 실제보다 낮게 나온다. 이와 같이 지름을 기준으로 한 혈압 선택은 과거에 사용하던 상완 길이의 2/3라는 방법보다 더 합리적이다. 왜냐하면, 이 방법은 환자가 비대할 때에도 사용할 수 있고, 성인이나 소아를 막론하고 사용할 수 있으며, 상지나 하지에서도 사용할 수 있기 때문이다.

표 3-1. 보통 사용되는 혈압대의 넓이와 길이

그림 3-6. 혈압대의 넓이

① 하지의 혈압은 상지의 혈압보다 100 mmHg 정도 높다.

② 만져지는 pulse를 (주로 radial a.) 찾은 후 pulse를 촉지하면서 압력계에 압력을 주입한다. 만져지는 pulse가 사라지고 난 다음에도 20-30mmHg 정도 압력을 더 올리고 그 뒤에 청진기의 bell을 antecubital area에 높은 다음 초당 2mmHg씩 감압시켜 나가면서 Korotkoff sound를 들어서 측정한다.

③ 소아에서 이완기 혈압은 Korotkoff phase 4, 즉 sound가 muffled되는 지 으로 하나 Korotkoff phase 5, 즉 소리가 없어지는 혈압도 기록한다.

2) 신생아나 작은 영아의 혈압 측정

신생아나 작은 영아에 있어서는 음이 약하기 때문에, 청진법으로는 혈압측정이 힘든 경우가 있다. 이때에는 발적법(flush method)을 써서 측정하여 그것을 평균(mean)혈압으로 한다. 병원에서는 Doppler 법이나 Oscilloscopic technique를 사용한다.

(3) 주사(Injection)

1) 근육내 주사 (Intramuscular injection)

근육주사의 적당한 부위는 우선 주된 신경과 혈관으로부터 떨어져 있어야 하며 들어가 머물러서 흡수될 만큼 근육량이 있는 부위여야 한다.

그림 3-7. Ventral gluteal

muscle의 주사부위

① 둔근(Gluteal Muscle)

가. 전부둔근(Ventral gluteal muscle)

(von HochenstetterrS site)

그림 3-7에서 보는 바와 같이 제2지끝을 anterior iliac tubercle에 대고 제3지의 끝을 iliac crest를 따라서 삼각형으로 벌릴 수 있는데까지 벌리고 그 삼각형의 하반부에 주사한다. 주사침은 피부면에 수직되게 하면서 약간 i1iac crest 쪽을 향하도록 한다. 주사침이 들어가는 길 이는 2~4cm.

나. 배부둔근(Dorso-gluteal site)

그림 3-8. Droso-gluteal 부위

그림 3-9. 대퇴 Vastus

lateralis muscle의 주사부위

(둔근의 상외 4분 )

그림 3-8에서 보는 바와 같이 둔부를 4분하였다고 생각할 때에 상외측 4분위에 주사하는 것이다. 주사침은 피부면에 수직되게 하고 바늘의 깊이는 주사침의 방향을 내측으로 향 하지 않도록 주의해야 한다. 왜냐하면 좌골신경에 손상을 주어 하지의 마비를 초래하는 수가 있기 때문이다(postinjection sciatic nerve palsy). 이런 점에서 dorso-gluteal site보다 ventral gluteal muscle이 안전하다.

② 대퇴외측(Vastus lateralis muscle of thigh)

Vastus lateralis muscle은 대퇴의 전외측을 차지하고 있으며 큰 신경이나 혈관이 없으므로 위험성 없이 근육 내 주사할 수 있다(그림 3-9). 그러나 작은 영아에게 같은 부위에 반복해서 주사할 때에는 근 구축증을 일으킬 수 있다.

③ 삼각근(Deltoid muscle)

삼각근은 근육량이 적으므로 주사에 그다지 당한 부위는 못되나 상기한 부위에 주사할 수 없을 때에는 사용할 수 있다. Acromion에서 2횡지쯤 하방에서 피부면에 수직한 방향으로 2~3cm 깊이로 른다. 이 부위에서는 주사량이 1.0 mL를 넘지 않는 것이 좋다.

2) 두피 정맥내 주사(Scalp vein Intravenous Injection)

Scalp vein은 dud아 특히 신생아에 있어서 지속wjr 정맥내 주입을 하는데 알맞은 부dnl이다(그림 3-10). 동맥이 정맥과 나란히 지나가고 있으므로 박동을 만져 봐서 정맥과 구별해야 된다. 주사하고자 하는 부위를 면도하고 소독을 한 다음 그림 3-10과 같이 scalp vein needle로 정맥을 천자한다. 이 때 고무줄로 머리를 졸라매면 정맥을 노출시키는데 도움이 된다.

그림 3-10. Scalp vein needle

(4) 소아 심전도

1) 진정법

생후 3개월 미만의 아에서는 젖을 먹인 후 잠들었을 때 찍으면 쉽게 찍을 수 있다. 어머니가 아기를 안고 찍을 수 있는데 이때에는 어머니의 노출부가 아기의 몸에 닿지 않도록 한 후 찍는다. 아기가 보채고 움직여서 찍을 수가 없을 때에는 다음과 같은 진정제를 사용하는 수가 있다.(표 3-2)

0~1	1~3	3~5	5~7	7~12	비     고

표 3-2. 진정제 용량

2) 전극을 부치는 방법

사지에서는 젤리를 바르거나 포화식염수 혹은 2% 중조수를 쓰면 된다. 전극을 고정할 때에 작은 아기에서는 발목이나 손목에 감는 대신에 대퇴부나 상완에 감고 찍어도 된다.

작은 어린이에서는 소아용 극(2.8×2.5㎝)을 사용한다.

흉부유도에는 젤리를 사용하며 작은 전극을 사용하는 것이 편리하다 (직경 1.5cm 흡착전극 혹은 직경 0.8cm 접착전극). 젤리를 너무 넓게 바르면 가슴이 작은 소아에서는 인접부 에 영향을 주므로 필요한 최소 범위에 바르도록 한다.

3) 유도부위(誘導部位)

소아에서는 표준 12유도 즉 표준지유도(I, II, III), 단극지유도(aVR, aVL, aVF) 및 흉부유도(Vl, V2, V3, V4, V5, V6)외에 우측 흉부유도(V3R, V4R)를 찍는 것이 보통이다. 아주 작은 아기에서는 V3을 생략해도 좋다.

4) 기록할 때 주의할 점

보통 심전도를 찍을 때의 표준감도는 1mV가 10mm이나 소아에서는 흉벽이 얇아 V2~V5에서 QRS complex의 폭이 너무 커서 기록하기 어려울 때가 있다. 이 때에는 감도를 l/2(I mV가 5mm 되게)로 낮추어서 기록하고 기록지에는 반드시 1/2을 표시해야 한다. 현재 이용되고 있는 대부분의 섬전도기에서는 자동적으로 심전도 감도가 조정되어 기록된다. 따라서 판독시에는 반드시 감도를 확인해야 한다.

소아가 심하게 움직이거나 울 때에는 기선(基線)이 움직여 심전도가 제대로 기록되지 않는다. 소아가 사지를 움직이면 전극이 제자리에 붙어 있지 않거나 떨어질 경우도 있다. 그러나 사지밴드를 너무 세게 조이면 근전도가 기록될 수 있다. 방이 너무 추워도 근전도가 기록될 수 있기 때문에 주위 온도를 따뜻하게 하여야 한다.

5) 소아 심전도의 특징

이런 이유로 다음과 같은 심전도의 특징을 나타낸다.

① 진폭(amplitude)이 크다.

② 나이가 어릴수록 상대적으로 우심실 우세를 나타낸다.

가. 우측 흉부유도(V4R, V3R, Vl, V2)에서 R파가 상대적으로 높고(큰 R/S비), 반대로 좌측 흉부유도(V5, V6)에서는 S가 깊다.

나. QRS축은 나이가 어릴수록 우축편위를 나타낸다.

다. 소아 심장의 electrical position은 대체로 수직위치이며 수평위치는 드물다.

③ 우측 흉부유도에서 T파는 생후 5일부터 5세경까지 정상적으로 역전되어 있다.

이상은 소아에서 보는 체체적인 특징을 기술한 것이고 소아 심전도를 판독할 때는 언제나 각 연령별 정상치와 비교해 보아야 한다.

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 요추천자 검사 참관

(2) 호르몬 검사 참관

(3) 경피 중심정맥 도관 삽입술 참관

(4) 분만실 또는 수술실에서의 신생아 소생술 참관

7. 필수환자군

(1) 심정지(Cardiac Arrest)

[심정지의 증상]

1) 심음이 안 들린다.

2) 의식이 없다.

3) 동공이 산대되어 있다.

4) 맥박을 만질 수 없다.

[처치방법]

A. Airway

환자의 기도(airway)가 막히지 않도록 머리를

뒤로 제킨다(그림 3-11). 이물이 있으면 제거

B. Breathing

Ambu bag을 사용하거나 mouth-to-mouth breathing을 한다.

① Mouth-to-mouth breathing

술자의 입을 크게 벌려서 환자의 입을 덮으면서 술자의 볼로 환자의 코를 막고 입김을 불어 넣는다(그림 3-12). 어린아이가 작은 경우에는 환자의 입과 코를 다 함께 술자의 입으로 덮는다(Mouth-to-mouth-and-nose

그림 3-12. Mouth-to Mouth

breathing

breathing)

② Mouth-to-mouth breathing으로 2~3회의 인공호흡을 시킨 다음 cardiac massage를 시작한다. 조력자가 옆에 있을 때에는 심장 마사지를 하는 동안

표 3-3. 심폐소생술시 흉부압박 및 인공호흡의 횟수

mouth-to-mouth breathing을 계속한다 (5회의 심장 압박마다 1회의 인공 호흡을 해준다). 술자 혼자밖에 없을 때는 8세 이상의 소아에서는 15 초마다 심장 마사지를 중단하고 인공호흡을 2회씩 반복하는 수밖에 없다 (표 3-3).

C. Circulation : 심장 마사지 (External cardiac massage)

그림 3-13.

영아의 심장 마사지

① 영아인 경우에는 술자의 제 2, 3지로 환아의 흉골 중간 부위를 척주를 향해서 눌렀다 뗐다 한다 (압박의 깊이 : 약 2cm). 이것을 80~100회/분의 속도로 반복한다(그림 3-13). 또는 그림 3-14와 같이 술자가 환자의 머리 쪽에 서서 두 엄지손가락을 흉 중간 부위에 겹쳐 놓고 다른 손가락을 환아의 등에 대고 압박하여도 좋다.

② 유아인 경우에는 술자의 오른 손바닥으로 환아의 흉골하부 xyphoid 약간 위에 대고 척주를 향해 눌렀다 뗐다 한다(80회/분). 이때 흉골은 3~4cm 하방으로 내려갔다 올라온다 (그림 3-15)

그림 3-14.                       그림 3-15.                        그림 3-16.

영아의 심장 마사지               유아의 심장 마사지                큰 아이의 심장 마사지

③ 5세이상인 경우에는 2)와 같이 하되 힘을 더 주기 하여 오른손을 왼손 위에 엎어서 술자의 체중을 이용하여 더 힘차게 흉부를 압박한다 (60~80%)(그림 3-16). 압박하는 시간은 각cycle의 50%가량으로 하고 압박했다 뗐다 하는 동작은 rhythmica1하지만 jerky해서 는 안 된다.

마사지하는 동안 가끔 femoral pluse를 촉지해 보아 맥박이 만져지는가를 본다. 맥이 만져지지 않을 때에는 마사지가 불충분한 것을 의미한다. 가끔 동공의 크기와 반사를 보게 한다. 마사지가 충분할 때는 산대 되었던 동공이 작아지고 반사가 나타나게 된다. 이상과 같은 기본 소생술을 시작한지 1분쯤 되어 환자를 한번 평가하여 환자의 신장이 그대로 뛰지 않고 호흡도 하지 않을 때에는 소생술을 계속하면서 협조자를 구한다. 즉, 앰블런스를 부른다거나 이미 병원 안에 있는 경우에는 소생술 팀을 방송 호출한다. 만일 환자의 맥이 뛰기 시작하거나 호흡하기 시작하였을 때는 환자를 회복 위치로 해 놓는다.(그림 3-17)

그림 3-17. 회복 위치

(2) 소아 청진

1) 심음(Heart sound)

심음의 강도 및 성질(Intensity and quality of heart sounds) : 모든 심음을 자세히 청진해야 하지만 쉽지 않다. 특히 제2음(S2)에 대하여 평가하며(강도 및 분열), 제3음(S3), 제4음(S4), 분마율(奔馬律, gal1op rhythm)의 존재 여부를 들어본다.

2) 심잡음(Heart murmur)

심잡음의 청진시에는 강도, 심장 주기(cardiac cycle)와의 관계, 가장 크게 들리는 부위, 전도 방향, 호흡, 자세 등에 의한 변화에 유의해야 한다.

① 강도(lntensity, 6도로 구분)

1도 : 겨우 들리는 정도

2도 : 잘 들리나 약하다.

3도 : 크게 들리나, 진상 진(thrill)은 만져지지 않는다.

4도 : 매우 크며, 진전이 만져진다.

5도 : 청진기를 가슴에 약간만 대도 들린다.

6도 : 청진기를 가슴에 대지 않고도 들린다.

② 가장 크게 들리는 부위(Location of maximum intensity)

같은 종류의 심잡음이라도 가장 크게 들리는 장소에 따라 감별 진단을 할 수 있다           (그림 3-18).

그림 3-18. 여러 가지 심질환 때의 심잡음

EC:수축 조기 click, OS:개방음

③ 무해성 심잡음 (Innocent heart murmur, functional murmur)

소아에서는 선천성 또는 후천성 심질환이 없이도 심잡음이 들리는 경우가 많다. 확장기에 들리거나 강도가 3도 이상의 잡음은 무해성 심잡음이 아니다. 무해성 심잡음과 감별해야 할 심질환으로서는 승모판 폐쇄 부전, 가벼운 폐동맥이나 대동맥 협착증, 심방중격 결손증, 비후성 심근증 등이 있다. 소아에서 들리는 무해성 심잡음의 종류는 다음과 같다.

가. 생리적 폐동맥 분지 협착 잡음(Physiologic pulmonary branch stenosis murmur) : 이 심잡음은 생후 수 개월 내의 신생아 영·유아에서 흔히 들리는 잡음으로서, 특징적으로 심장 바로 위에서보다는 양쪽 폐의 말단 부위에서 더 크게 들리는 짧은 수축중기 심잡음(midsystolic murmur)이다. 이 잡음은 생후 수 개월 내에 사라진다.

나. 스틸 심잡음(Sti11 murmur) :Vibratory, squeaky, groaning, musical 등으로 표현되는 수축기에 들리는 중간 음조의 잡음으로서, 흉골 좌연 중간부와 심첨부 사이에서 잘 들리며, 누워 있을 때 잘 들리고 서 있으면 작게 들리거나 사라진다.

다. 정맥성 잡음(Venous hum) : 목에서 경정맥을 따라가며 들리는 바람 소리와 같은 지속성 잡음으로서, 위의 정맥을 누르면 사라지거나, 목 자세를 바꾸어도 변하는 것이 특징이다.

(3) 수액요법

수액의 양, 종류, 속도 등을 정하는데 우선 다음과 같은 세 가지 항목을 고려해야 한다.

1) 유지량(Maintenance requirement)

이것은 생체의 체액생리를 정상적으로 유지하기 하여 필요한 생리적 필요량이다.

2) 이미 환자가 소실한 수분 및 전해질의 보충(deficit therapy)

3) 치료중 계속해서 소실하고 있는 수분 및 전해질의 보충(replacement of ongoing losses), 예를 들면 구토, 설사, suction 등으로 계속 소실되고 있는 양.

가령 어린아이가 급성 설사로 입원하였다고 하면 그 어린아이의 Ⓐ 유지량 + Ⓑ 설사로 이미 소실한 양, 만일 환자가 입원치료 중에도 계속 설사를 하고 있다면 설사로 계속 소실되는 양 Ⓒ를 합한 것, 즉 Ⓐ + Ⓑ + Ⓒ로 전액량을 정하게 된다. 만일 입원치료 후부터는 설사를 하지 않았다면 Ⓐ + Ⓑ만 주면 될 것이다.

입원 전에 수분 소실이 없는 환자가 복부수술을 받아 경구적으로 먹지 못하고 suction을 하고 있다면 Ⓐ + Ⓒ(suction으로 소실되고 있는 양)를 주면 될 것이다.

1) 유지량(Maintenence Requirement)

① 체표면적으로 계산하는 방법

가. 유지량을 산출할 때에는 체표면적(m2)당으로 하는 것이 편리하다.

나. 생후 1주까지의 신생아를 제외하고서는 다음과 같은 양을 주면 된다.

수분 : 1,500 ~ 2,000ml/24시간 Na : 30 ~ 50mEq/m2/24시간

K : 20 ~ 40 mEq/m2/24시간

Glucose : 75 ~ 100g/m2/24시간

다. 신생아(생후 1주까지)나 수술후 첫날, 두 개내 감염이 있는 환자에게는 다음과 같은 양을 주면 된다: 수분 : 1,000 ml/m2/24시간, Na : 30mEq/m2/24시간

② 체중으로 계산하는 방법

표 3-4. 체중(kg)당 1일 수분 유지량

표 3-5. 체중(kg)당 1일 전해질 유지량

③ Calorie를 기준으로 계산하는 방법

수분 : 100 ml/100 kcal/일

Na : 2 ~ 3 mEq/100 kcal/일

K : 2 ~ 3 mEq/100 kcal/일

Cl : 5 mEq/100 kcal/일

Glucose : 5g/100 kcal/일

Calorie 소요량 계산법

kcal/kg = 100－체 (kg) 또는

kcal/kg = 95－(3x 연령)

표 3-6. 3가지 계산 방법에 의한 수분유지량

④ 유지요법에 사용되는 용액

유지요법에 사용되는 용액으로서는 대략 다음과 같은 성분의 용액을 사용하면 된다.

표 3-7. 유지요법에 사용되는 용액

이러한 용액은 다음과 같이 만들어서 쓸 수 있다.

2M NaCl       12.5 ml

2M KCl	12.5 ml

5% Dextrose	1,000 ml

2) 이미 소실한 수분 및 전해질의 보충

① 탈수의 정도(Degree of dehydration)

탈수증을 아는데 가장 정확한 방법은 환자가 앓기 전의 체중을 알고 있으면 현재의 체중과의 차이를 구하면 되지만 대개는 발병전의 체중을 모르고 있는 수가 많으므로 임상적으로 그 정도를 추정 할 수 밖에 없는 경우가 많다.

② 탈수증의 형(Type of dehydration)

탈수증은 처음 plasma의 Na+ 농도에 따라 다음과 같이 3가지 형으로 분류한다.

등장성(Isotonic) : plasma[Na+]=130~150mEq/l

저장성(Hypotonic):plasma[Na+]<130mEq/l

고장성(Hypertonic):plasma[Na+]>150mEq/l

(4) INFECTION

1) 예방접종 Immunization

대한소아과학회에서 제정한 예방접종표는

① 소아예방접종표(2002년)

(1) 모체가 HBsAg 양성인 경우, 초회 접종으로 가능하면 12시간 이내에 HBIG와 함께 부 위를 달리하여 B형 간염 백신을 접종한다(늦어도 1주일 이내에 접종).

B형 간염 백신을 제품에 따라 0, 1, 6 는 0, 1, 2개월 방법으로 3회 접종한다.

모체의 HBsAg 상태를 모를 때에는 출생시 B형 간염 백신을 접종하고, 모체의 결과가 양성이면 HBIG를 가능하면 2일 이내, 늦어도 7일 이내에 근육 주사한다.

(2) 모체가 HBsAg 음성인 경우, 초회 접종을 2개월부터 접종하여서도 좋다

(3) 경구용 폴리오 백신과 주사용 폴리오 백신 한가지를 선택하여 접종

(4) 기본 접종에 포함되지 않으나 적극 권장되어야 할 백신으로 제품에 따라 2-3회의 기초 접종과 1회의 추가접종이 필요하다.

(5) 홍역의 유행이 있는 경우에는 6개월부터 홍역 단독 백신을 접종한다.

(6) 홍역․볼거리․풍진 혼합 백신

(7) 사백신과 생백신 중한가지를 선택하여 접종한다.

(8) 10 ~ 12세부터 매 10년마다 접종한다.

2) 전염병의 잠복기 및 격리 기간

(5) 신생아(Neonatology)

1) 신생아의 일반적 관리

① 감염을 예방하기 위하여 무균적 방법(gowning, scrubbing mask)을 사용하여 출입        ② 신생아의 자세

가. 보통 6시간 가량 머리를 낮추고(약 15℃), (오른쪽)으로 뉘어 코나 입으로부터 아직 빠져 나오지 못한 분비물이 빠져 나오도록 한다.

나. 두 개내 손상이 의심되는 경우에는 머리를 수평 또는 약간 뒤로 하는 자세로 한다.

다. 호흡곤란이 있을 때는 상체를 올리고 옆으로 누이거나 prone position을 취해 다.        ③ 신생아의 체온 측정

처음에는 직장(rectum)으로 체온을 재는 것이 core temperature를 알 수 있고 imperforate anus를 발견할 수 있어 좋다. 그 후에는 4-6시간 간격으로 하여 액와(axilla)에서 체온을 재는 것이 좋다.

④ 눈의 처치

임질균에 의한 결막염(gonorrheal conjunctivitis) 혹은 Clamydial conjunctivitis 를 예방하기 하여 erythromycin 안연고를 에 넣어준다.

⑤ 배꼽(제대 : umbilical cord)의 처치

분만장에서 배꼽이 완전히 결합되었는지, 단면을 관찰하여 동맥이 두 개인지를 확인해야 한다. 동맥이 하나뿐인 경우에는 선천성 기형(요로의 기형, 18 trisomy)을 찾아보아야 한다. 제대의 소독은 tirple dye로 한다.

⑥ 피부의 처치: 신생아는 그대로 멸균된 린넨에 싸서 둔다. 몸에 묻은 피는 솜으로 닦아주고, 항문 주위는 멸균한 솜과 증류수로 닦아주면 된다. 대야에 몸을 담아서 목욕을 시키는 것은 배꼽이 떨어진 후 2-3일경부터 한다.

⑦ vitamin K1

가. 신생아 출혈성 질환(hemorrhagic disease of the nowborn)을 방지하기 위하여 Vitamin K1(phytonadione)< 1,500g : 0.5mg IM or 1mg PO > 1,500g : 1mg IM or 2mg PO

⑧ 영양(Feeding)

가. 출생후 2시간 후에 증류수를 먹여보고 괜찮으면 농도를 서서히 올려가면서 주기 시작한다.

나. 모유를 먹는 경우에는 되도록 빨리 먹이기 시작하고 3시간 간격으로 한쪽 젖씩 비운다. 초유는 꼭 먹이도록 하며, 처음에 잘 안나오더라도 계속 빨려야만 잘 나오게 된다.

다. 신생아 스크리닝(Newborn screening)

선천성 갑상선증(Congenital hypothyroidism) (1:3,000-5,000)과 PKU (Phenyl ketonuria) (1:10,000)와 같이 그 빈도가 높고 후 mental retardation이나 경련을 일으키는 질환을 예방하기 위하여 신생아기에 screening 검사를 해야 한다.

(6) 호흡기(Pulmonology)

1) 소아 천식 발작의 중증도 분류

2) 소아 천식 급성 발작의 치료 지침

① 경증 발작

－ 속효성 베타 2 항진제(β2-agonist) 흡입

: 식염수 1~2mL에 섞어 연무기로 흡입, 증상에 따라 30분 ~ 1 시간 간격으로 재흡입

－ 약 15분에서 1시간 정도 관찰 후 호전되면 약제와 함께 통원 치료

* 치료계획 : 투약, 교육(흡입기구  약제 사용법), 다음 방문 약 후 귀가

② 증등증 발작

－ 산소를 2~3L/min 투여

－ 정맥 수액 공급이 필요

－ 기관지 확장제 : 베타2 항진제를 필요에 따라 30분~1시간마다 반복 으로 흡입. 아미노필린(aminophyline) 4 mg/kg를 부하량으로 정주, 유지량으로 0.7~0.9 mg/kg/hr를 투여(발작 4시간 이내에 이미 경구용 서방형 테오필린(theophylline)을 복용한 경우는  농도를 유념하여 부하량을 생략하든가 아니면 1/2만을 정주)

－ 1시간마다 환자 상태와 치료 효과를 재평가하여 치료에 반응이 없을 때에는 반복하여 베타 2 항진제 네뷰라이져로 투여

－ 증상이 심해지면 중증 발작 단계로 치료를 강화시키거나 입원치료를 고려

③ 중증 발작

－ 네뷰라이저로 베타 2 항진제를 20~30분 간격으로 흡입

－ 아미노필린 부하량 투여

－ 기도가 심하게 좁아져 있는 경우 : 1:1,000 에피네프린(0.01cc/kg, 최대 0.3cc)을 피하 주사

－ 하이드로코티존(hydrocortisone) 5 ~ 7 mg/kg를 5 ~ 8시간마다 정주

④ 치명 발작

－ 네뷰라이저로 베타 2 항진제를 매 20분마다 흡입

－ 아미노필린 정주

－ 메틸 드니솔론(Methylprednisolone) 1 ~ 2 mg/kg을 매 6시간마다 정주

－ 최대호기유속(PEFR)과 동맥 가스소견 그밖에 모든 임상상태를 재평가하여 호전이  없으면 터부탈린(turbutaline) 정주를 고려 (0.2~0.4 ㎍/kg/min부터 시작하여 매 15분마다 두 배로 증량하여 최고 3~6㎍/kg/min될 때까지 투여할 수 있음)

－ 기계 환기요법(mechanical ventilation)

* 나이가 어려서 MDI를 들이 마실 수 없는 소아에서는 마스크가 부착된 보조 기구를 사용하거나 네뷰라이저 사용

* 모든 단계에서 필요시 베타 2 항진제 간헐 흡입(흡입이 어려운 유아는 경구제도 가능)하되 단, 1일 4회를 과하지 않도록 함

(7) Neurology

1) 열성 경련(Febrile seizure)

① 임상 특징

가. 경련시에 열이 있다 : > 38.3℃(rectal) or 37.8℃(axillary)

나. 나이 : 6개월 ~ 5년

다. 지속 시간이 짧다 : < 15분

라. 신경계 감염이 없어야 한다.

마. 경련 발작이 없는 시기에는 신경학적으로 정상

바. 전신성 강직간대발작(Generalized tonic-clonic seizure)

사. 열성경련의 가족력

② 치  료

가. 체온을 낮춘다.

나. 발작이 있는 경우에는 Diazepam(Valium)이나 Lorazepam(Ativan)을 투여한다.

다. 만약 간질중첩상태(status epilepticus)이면, status epilepticus에 준해서 치료한다.

라. 발열의 원인질환이 규명되면, 그 원인질환에 대한 치료를 한다.

(8) GASTRENTEROLOGY

소아 위장관 출혈의 원인

5. 정형외과

1. 수련목표

정형외과 분야의 질환의 진료 과정에 참여하여 진단과 치료와 연관되는 기본적 진단법 및 치료법을 실제 환자 진료를 통하여 습득하고 정형외과 영역의 외상이나 응급 상황에 대한 처치 능력을 배양하며 또한, 정형 외과적 만성 비외상성 질환 환자의 치료 및 관리에 대한 이해를 높이는데목표를 둔다. 따라서, 정형외과 환자의 범위를 이해하고 일차적 접근 방법에 대한 개념을 가질 수 있도록 하며 골절, 탈구를 비롯한 외상 환자를 처치할 수 있는 기본 술기를 습득하도록 한다

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 이현주 교수

3. 진료 범위와 술기

(1) EKG, ABGA, Blood culture

(2) CPM(Continuous Passive Motion) start / DVT apply / High-arm elevation

(3) Skin traction apply

(4) Balkan table apply

(5) Abrasion dressing

(6) OP site wound dressing assistment

(7) Operation assistment

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 정형외과적 진단법의 숙지(사지 및 척추 질환)

1) 척추

① 주소 : 척추 부위의 통증 및 압통과 방사통, 근력 약화 및 감각 둔화, 사지의 마비 여부를 문진한다.

② 이학적 검사 : 척추의 변형 유무, 압통 부위, spurling 검사, 하지 직거상 검사, 상지 및 하지의 근력 평가 및 감각 검사, 전방 및 후방굴곡 검사, 족배 동맥 촉지, 심부 건 반사, 족근부 간대성 경련, Hoffman 징후, Babinski 징후 등을 검사한다.

③ 방사선학적 검사 : 병변이 의심되는 부위의 AP 및 lateral 사진을 찍는다. 척추 변형이 의심되는 경우에는 기립 상태에서 whole spine AP 및 lateral 사진을 찍는다. 척추 전위증이 의심되는 경우에는 척추 사면 사진과 굴곡 및 신전 사진을 추가적으로 시행한다. 단순방사선 상으로는 추간 판 탈출증을 진달할 만한 특이 소견이 없지만 요통 및 하지 방사통을 유발하는 타 질환을 감별할 수 있다.

척수 조영술은 추간 판 탈출증을 진달 할 수 있는 매우 유용한 검사법이지만, 조영제를 경막 내로 주사하여야 하는 부담이나 조영제의 부작용으로 인해 요즈음은 CT나 MRI를 선호한다.

2) 견갑부

① 주소 : 통증 및 압통, 야간통, 종창, 근력 약화. 운동 제한 등

② 이학적 검사 : 압통 부위, 운동 범위, 외전근 및 외회전근의 근력평가, 충돌 징후, 전위 검사, Fulcrum test, 불안검사

③ 방사선학적 검사 : 기본적으로 견갑부 전후방 (AP) 및 외측 및 액와면 (axillary lateral) 사진을 찍는다. 회전근 개 병변이 의심되는 경우에는 추가적으로 견갑출구상 (scapular outlet)과 30도 미방경사면(caudal tilt) 사진을 찍는다. 쇄골 골절이 의심될 때는 양측 견관절 전후방 (both shoulder AP)와 30도 두부 경사면 (cephalic tilt) 사진을 찍는다. Hill-Sachs 병변은 견관절 전방 탈구시 관절와 전연의 피질골에 의하여 상완골 두 후외측부에 골 결손을 보이는 것이며, Hill-Sachs view, Stryker notch view, apical oblique view등에서 잘 관찰된다.

3) 고관절

① 주소 : 통증 및 압통, 파행, 운동 제한 등

② 이학적 검사 : 압통 부위, Patrick 검사, 운동 범위, 하지의 근력 평가 및 감각 검사, 하지의 길이 측정, Trendelenberg 징후, 보행 이상 유무 등

③ 기본적으로 양측 고관절 전후방 촬영 (both hip AP) 와 translateral 혹은 frog leg lateral을 찍는다. 고관절의 피로 골절이나 감입 골절에서는 단순 방사선 검사 상 골절선이 보이지 않아, CT, Bonescan, MRI 등으로 진단하기도 한다.

4) 슬관절

① 주소 : 통증 및 압통, 부종, 운동 제한, 잠김, 불안정 등

② 이학적 검사 : 압통 부위, 종창 여부, 운동 범위, McMurray 검사, 내외반 스트레스 검사, Lachman 검사, 전후방 전위검사, patellar compression test, patellofemoral crepitus, 등

③ 방사선학적 검사 : 기본적으로 슬관절 전면과 측면 및 축면사진을 찍는다. 인대 손상이 의심될 때는 이에 대한 긴장도 검사 (stress test)를 추가적으로 시행하게 된다. 특히 퇴행성 관절염이 의심시에는 기립 상태에서의 전면 및 45도 굴곡 후전면 사진을 추가적으로 찍는다. 관절 내의 여러 가지 구조물과 측부 인대 등에 대한 이상 여부를 확인할 수 있는 방법으로 MRI가 널리 사용되고 있으나, 비용이 비싼 것이 단점이다.

(2) 사지, 척추의 기초적 방사선 소견의 판독법

외상력이나 통증을 동반하므로 대개의 경우는 환자나 보호자 스스로가 알고 있지만 소아나 다발성 손상환자의 경우에는 진단이 어려울 수도 있다. 임상적 증상으로는 통증과 가벼운압통, 변형, 기능장애, 자세의 변화 및 비정상적 운동과 염발음 등이 있을수 있고 신경, 혈관의 손상여부가 확인되어야 한다. 관례적으로 방사선 촬영은 측면사진을 찍어, 병소를 입체적으로 이해하려 노력하고 있다. 그러나, 필요에 따라서는 여러 종류의 사면위(oblique view), 단층촬영(tomography) 등을 시행하여야 한다. 제1-2경추 병변이 의심될 때는 개구촬영(open mouth view)을 시행해야 하고, 불안정성이 의심될 때는 긴장위(stress view)를 촬영해야하는것처럼 병변 부위와 상황에 따라 적절한 촬영을 하여야 한다.

<정형외과에서의 방사선적 검사>

1) 단순 X-선상의 조직의 음영은 X-선의 흡수 정도에 따라 농도(density)가 구분되어, 공기농도(air density), 물농도(water density), 골농도(bone density)로 분류할 수있다.

2) 골에 나타나는 변화를 단순 X-선필름에서 우리가 인식하려면, 골석회성분의 25-30% 이상이 감소 또는 증가하여야 한다. 그러므로, 단순방사선상에서 이상 소견은, 많은 경우 그 병이 상당히 진행된 것을 의미한다.

3) 전산화 단층 촬영술(CT)은 X-선을 이용하여 골과 연부 조직의 단면 영상을 얻는 방법으로 연부 조직의 진단 목적을 위하여도 사용하게 되어, 추간판 탈출증 등 척추 질환에 빈번히 사용되고 있고, 3차원적 재구성이 가능하고 자기 공명 영상 검사에 비해서 가격이 저렴한장점이 있지만, 내고정 금속물에 의한 인공 음영 때문에 금속물을 이용하여 내고정한 환자에서는 음영의 질이 떨어지는 등의 사용상의 문제점이 있다.

4) 자기 공명 영상은 T1, T2 강조 영상을 비교하여 이전에 찾아낼 수 없었던 이상 부위를 발견해 낼 수 있으며, 가돌리니움을 이용한 조영 증강 영상으로 염증성 변화나 혈관 분포의 정도도 매우 민감하게 구별할 수 있으므로 많은 질환의 감별에 유용한 장점이 있다. 골의 무혈성 괴사에서는 진단에 결정적인 정보를 제공하고, 척추에서는 추간판의 탈출뿐만 아니라 추간판의 변성과 파열을 알 수 있으며 척수의 변화도 볼 수 있다.

5) 초음파 촬영은 비교적 간단하게 시행할 수 있는 검사로서, 연부조직의 종양의 존재 유무와 크기를 판정하기 위해 흔히 시행된다.

6) 골주사(bone scan) 검사는 테크니슘이나 갈리움 등 골에 친화력이 강한 방사선 동위원소를 정맥내에 주입하여 골 모세포가 활성되거나 국소 혈류량이 증가하면 열소(hot uptake)로 나타난다. 이러한 골주사는 골수염, 골종양 및 골괴사 등을 조기에 발견할 수 있는 방법으로 널리 사용되고 있으며, 진단이 힘든 골절이나 염증성 질환의 진단 및 감별에 보조자료로도 사용된다.

7) 단일 광자 방출 단층 촬영술(SPECT)과 양전자 방출 단층 촬영술(PET)는 근래에 동위 원소 주사의 단점인 해상력을 보완해준다.

<방사선학적 진단 시 유의해야 할 점>

1) 촬영각도가 90도 교차되게 두 번의 촬영이 필요하며 필요에 따라 사면 촬영 및 특별한 위치에 촬영이 요구된다.

2) 장관골촬영시에는 상하 관절이 모두 포함되어야 한다.

3) 잠복골절(occult fracture), 미세골절(micro fracture), 피로골절(stress fracture)은 꼭 1-2주 간격으로 경과 관찰 사진(follow-up X-ray)이 필요하다. (예 주상골, 대퇴경부)

4) 두부 손상 환자, 특히 의식이 없는 환자의 경우는 경추의 방사선 검사를 시행해야 한다.

5) 소아의 경우 양측을 촬영하여 비교해야 한다.

6) 촬영한 사진의 판독에 있어

첫째로 골의 전체적인 정렬(alignment) 상태를 본다.

피질골의연속성에주의를기울여관찰한다.

둘째로 관절 간격의 변화를 관찰한다.

셋째로 골수강의 방사선 투과성을 관찰한다.

넷째로 연부 조직의 종창 등을 관찰한다.

7) 임상 증상은 확실하나 방사선 검사로 확진되지 않을 경우는 골절이 있을 것으로 간주하고 치료한다.

(3) 정형외과적 응급 상황에서 협동적 처치법

1) 척추, 특히 경추 손상환자: 병력 상 경추 손상이 의심되거나 뇌 손상으로 의식이 없는 환자 등에서는 경추 손상이 없다고 증명될 때까지는 일단 경추 손상이 있는 것으로 간주하고 주의 깊게 다루어야 한다. supine position에서 모래주머니를 머리 양측에 받쳐 rotation을 방지하고 다른 심각한 동반 손상의 여부를 점검하고 방사선 검사를 하기 전에 즉시 정형외과 의사의 자문을 구해야 한다. 검사와 자문 이전에 경추 보호대(cervical brace)를 착용 시킨다

2) 골절: 골절이 의심되는 환자는 일단 골절 부위에 더 이상의 움직임이 발생하지 않도록 안정시키고서 손상 부위의 원위부에서 신경 손상, 혈관 손상 유무를 점검한다. 또 창상의 존재 여부를 점검하고, 타병원에서 부목을 하고 온 경우에는 부목을 풀지 말고 적절한 X-ray 촬영을 적어도 2방향에서 시행한다. 적절한 촬영 내용을 모를 경우에는 정형외과 의사의 자문을 받는다. 손상 부위 원위부에 신경손상이나 혈관 손상의 증거가 있거나 개방성 골절이 의심되면 즉시 정형외과 의사에게 연락한다.

3) 탈구: 탈구, 특히 체중 부하 관절의 탈구는 속히 정복을 요하므로 의심되는 환자가 있으면 즉시 정형외과의사에게 연락하여 그 지시를 받는다. 이 경우에도 원위부에서 신경손상이나 혈관 손상 여부를 점검한다.

4) 화농성 관절염: 화농성 관절염이 의심되는 환자에서는 감염에 대한 각종 검사(CBC with ESR, CRP, joint fluid analysis and culture, blood culture, U/A with micro, Chest PA etc.)를 시행하며 해당 관절의 단순 방사선 촬영을 하고 정형외과 의사의 자문을 받는다. 항생제는 정형외과 의사의 지시가 있을 때까지 투여하지 않는다.

5) 구획증후군(Compartment syndrome) : 어떤 이유에서든 osteofascial compartment의 압력이 증가하여 혈액순환이 장애를 받는 것으로 방치해두면 vicious cycle을 통해서 irreversible damage를 줄 수 있다. 사지의 어느 곳에서도 발생가능하나 하퇴(tibia)에 가장 흔하며 정형외과 영역에서 가장 안 좋은 합병증 중의 하나이며 응급수술을 요하므로 신속한 진단과 판단이 요구된다. 예로 골절을 도수정복(closed reduction)한 원위부의 통증,  감각소실, 순환 장애 등이 나타나는 경우이며, 이럴때는 즉시 감압할 필요가 있으므로 정형외과 의사의 자문을 구한다.

6) 석고 고정에 의한 압박증세(Cast syndrome): 석고 고정 후에 피부괴사를 일으키는 부위에 대해 주의를 기울인다. 환자가 통증을 호소하는 경우 석고 고정의 일부 또는 전부를 제거할 수 있으며 이런 경우에는 주치의에게 보고한다.

7) 비골 신경 마비: 환자의 비골 신경 상태를 석고 고정 후 3일간은 주기적으로 한다. 제1족지의 족배굴곡, 피부 감각 등에 이상이 발견될 때에는 비골 신경 압박을 예상하고 비골 골두 부위의 석고 고정압력을 제거시켜 준다.

8) 가스 괴사(Gas gangrene) : 수상 즉시 오는 경우는 없으나 처치가 늦어진 경우 발생할 수 있는 고열, 악취, 심한 연부 조직 부종, 패혈증세 등이 있을 때 의심해야 하며 즉시 정형외과 의사와 상의해서 신속한 치료를 해야한다. 또한 봉와직염(Cellulitis)의 가장 심한 경우로 수술적 치료가 요구되는 경우가 많다.

9) 압박소독(Compressive dressing)

① 사지의 외상환자 중 연부 조직의 손상만 있어 고정이 필요하지 않을 때에는 지혈,  부종의 예방과 감소 등을 위하여 compressive dressing을 시행한다.

② 효과적인 압박을 위해서 또 국소적 압박에 의한 tourniquet effect를 피하기 위해서는 넓은 부위에 걸쳐 균일한 압박이 가해지도록 하며 원위부보다 근위부에 더 압박이 가해지지 않도록 한다.

③ 수지나 족지의 끝은 노출시켜서 원위부의 혈액 순환과 신경 증상 유무를 자주 점검하여야 한다.

④ 피부에 열상 등의 외상이 있으면 반드시 무균 gauze로 상처를 덮고 탄력붕대로 감거나 제품화된 멸균 상처 치료재료로 상처를 보호한다.

(4) 석고 및 부목 장착에 대한 처치법

1) 부목 (Splint)

① 사지의 골절, 탈구, 그리고 연부 조직 손상 등에서 극히 예외인 경우를 제외하고는 일시적인 조치로 쓰이며 환자의 이송시에 주로 쓰인다.

② 부목의 목적은 손상된 불안정한 사지를 고정시켜 통증을 감소시키고 골절부의 움직임을 감소시켜서 더 이상의 전위와 주위 조직손상을 예방한다.

③ 부목의 크기는 골절부의 근위와 원위부의 관절을 고정시킬 수 있는 정도로 해야한다. 발목부 골절에서는 슬관절까지 고정하기 위하여 장하지 부목을 장착해야 한다.

④ 부목의 두께는 환자의 연령과 체격에 따라 다르지만 대략 상지는 8겹, 하지는 12겹으로 한다. 석고와 피부가 직접 닿지 않도록 소독솜으로 padding을 대고 골 돌출부는 부목에 닿지 않도록 주의한다.

특히 하지 부목은 비골 두 부근에서 총 비골 신경을 압박하여 신경마비를 초래할 수도 있으므로 주의를 요한다. 또한 근자에는 석고 대신 합성수지 재질의 부목을 사용할 수도 있다.

⑤ 종류

가. 장 하지 부목(long leg splint)

: 발의 MTP joint에서부터 proximal thigh까지의 길이로 한다.

나. 단 하지 부목(Short leg splint)

: 발의MTP joint에서proximal calf 까지의 길이로 한다

다. 장 상지 부목(Long arm splint)

: 손의MCP joint에서부터proximal arm까지의 길이로 한다.

라. 단 상지 부목(Short arm splint)

: 손의 MCP joint에서 proximal forearm까지의 길이로 한다.

마. 설탕 집게 부목(Sugar tongs splint)

: elbow를 90도 굴곡(flexion)시킨 상태에서 hand MCP joint dorsum에서부터 elbow를 지나 hand MCP joint volar area까지의 길이로 forearm bone fracture나 주관절과 상완부위에도 같은 양식으로 장착할 수 있으며 humerus shaft fracture시에 쓰인다.

2) 환상석고(circular cast)

① 석고 붕대로 골절을 유지하기 위해서는 연부 조직 경첩(hinge)이 손상되지 않아야 하고, 3점 고정(three point fixation)이 이루어져야 한다. 대퇴부는 8인치, 하퇴부에서는 6인치, 그리고 상지와 수부는 4인치가 적당하며 석고 붕대를 적시는 물의 온도는 35도에서 가장 단단하게 굳고 물의 온도가 낮을수록 천천히 굳는다. 근자에는 석고 대신 합성수지 재질을 사용할 수도 있다.

② 먼저 피부위에 stockinette, 솜붕대를 적당량 감고 석고를 감는다. 스타키네트는 석고 붕대를 감으려는 상지 또는 하지 전체에 덮어씌우나, 부종이 심하거나 심한 부종의 발생이 예상될 때는 사용하지 않고 석고 붕대의 양 끝에 해당하는 부위에만 짧게 씌워 석고 붕대 아래위 끝 마무리를 하는데 이용한다. 스타키네트 위로 감는 솜은 원위에서 근위로 올려 감되 솜붕대 넓이의 50%정도 중첩되게 하는 것이 좋으며, 가능한 한 일정한 두께로 매끈하게 감는다. 석고를 감을 때는 시술 부위를 돌려 감는데 이때 석고 두루마리를 시술지에 접촉케 함으로서 적절한 긴장도를 확인하고 석고붕대의 넓이의 반정도가 겹치게 감아야 한다. 석고붕대를 돌려 감을 때마다 왼손을 이용하여 문지르고 모두 감고 나서 굳기 전까지 원하는 형태를 잡으면서 계속 문질러 감겨진 석고 붕대의 전층이 균등하게 밀착하여 한 덩어리로 굳어지도록 한다.

③ 석고 붕대 고정후 압박궤양, 혈액 순환 장애, 신경 마비 등이 초래될 수 있다.  Plaster 적용시에는 plaster sore나 석고 발열에 의한 화상이 발생하지 않도록 주의해야 하며 환자가 불편을 호소할 시에는 꼭 풀어서 확인해야 하며 cast 적용후에는 항상 환자에게 불편감은 없는지 확인하여 compartment syndrome이나 욕창(sore)을 예방하여야 하며 일정 시간 간격으로 원위부 감각, 운동여부, 혈액순환을 확인해야한다.

(5) 견인 치료 방법의 원리 이해와 처치법

1) 견인은 골절의 정복과 유지를 위해서 쓰일 있으며 골 견인과 피부견인이 있다. 또 경추, 요추환자에서는 동통의 감소를 목적으로 연부 조직의 견인을 위하여 쓸 수 있다.

2) 골 견인은 고도의 전문적인 수기와 지식이 필요하므로 반드시 정형외과 의사가 시행하며 이를 관찰하고 돕도록 하며 반복적 관찰을 통하여 술기를 습득 할 수 있도록 한다. 주의할 점은 피부 견인의 경우 비 침습적인 방법인 반면 10 Lbs 이상의 견인력을 부하할 수 없으며 피부에 수포, 접촉성 피부염 등의 부작용이 생길 수 있으므로 피부를 자주 관찰 할 수 있도록 한다.

(6) 기초적 골절 및 탈구의 도수 정복의 원리의 이해와 협동적 처치

1) 전위가 심하지 않은 골절이나 탈구의 경우 도수정복 후 부목 고정만으로도 소기의 치료 효과를 거둘 수 있다.

2) 대표적인 것으로 소아의 요골두 아탈구 (pulled elbow, subluxation of radial head)가 있는데 환아가 견인력(traction)의 병력이 있고 주관절을 약간 굴곡하고 전완이 회내전한 위치에서 팔을 사용하지 않을 때 의심해야 한다. 방사선 사진에서 골절이 없는 것을 확인하고 전완을 회외전 (supination)시키면서 서서히 굴곡시켜 정복한다.

3) 원위 요골 골절에서 관절면의 손상을 동반하지 않고 골절의 분쇄정도가 심하지 않은 단순 골절의 경우 완관절을 굴곡 및 척측 변위(ulnar deviation)상태에서 설탕 집게 부목(sugar tong splint)을 하는 경우 좋은 정복을 얻을 수 있다.

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 골 견인 및 피부견인(Skeletal traction & Skin traction)

(2) 국소 음압 치료(V.A.C, Vacuum-assisted closure)

7. 필수환자군

(1) 골절, 탈구의 진단, 처치 및 합병증에 대한 이해

(2) 다발성 외상의 정형외과적 처치

(3) 관절염의 진단과 치료

(4) 요통, 경추부 동통의 원인 및 치료

(5) 골, 관절 감염증의 진단, 치료에 대한 개념

(6) 선천성 질환 및 변형에 대한 정형외과적 진단, 치료에 대한 개념

(7) 정형외과 영역에서의 응급질환에 대한 이해 및 처치

(8) 골종양의 진단과 치료법의 이해

6. 신경외과

1. 수련목표

신경외과 분야 질환의 진료과정에 참여하여 신경계 질환의 일차적인 평가와 기본적인 응급처치, 일차진료를 수행할 수 있는 능력을 배양하며, 신경계 중환자에 대한 치료원칙을 이해하며 적용가능하게 한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 손원수 교수

3. 진료 범위와 술기

(1) 회진 및 수술 업무 준비 및 보조

(2) 동맥혈 채취, 도뇨관 삽입, 경비관 삽입, 욕창 소독, 중환자 감시(ex. ICP and CVP monitoring, respiration and mental status monitoring, etc), T-tube change, MMSE and GDS 검사

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 신경학적 검사방법의 숙지

: 병력 청취, 의식의 평가, 안구 운동, 뇌신경의 평가, 운동과 감각의 평가, 병적 반사 평가 등의 순서로 시행할 수 있어야 하며 환자의 상태와 시간에 따라 반복 실시한다.

1) History

2) High cortical function

① Consciousness

alert, drowsy, stupor, semicoma, coma 등으로 평가한다.

② Mental status exam

orientation, memory, judgement, insight, language exam, attention

3) Cranial nerves function

I. olfaction

II. Visual acuity

III.IV.VI. Pupil & eye movement

V. Corneal reflex

VII. Motor－facial muscle, Sensory－taste(tongue 2/3)

VIII. hearing & Equilibrium

IX.X. Palate & Pharynx movement, Phonation, taste

XI. SCM & Trapezius muscle movement

XII. tongue protrusion

4) Motor & Sensory system Exam

5) Cerebellum & Gait

6) Physiologic & Pathologic reflex

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 기관내 삽관술 술기

(2) 기관절개술 술기

(3) 두부, 뇌, 척추 외상에 대한 진찰과 치료

(4) 두부, 뇌, 척추에 대한 영상의학 검사 판독 능력

(5) 요추 천자의 대상 파악 및 천자술

7. 필수환자군

(1) 뇌압상승에 대한 치료

: 뇌혈류를 증가시키고 허니아를 막는 것이며, 치료과정은 환자의 평가 후 기도 확보 및 산소를 공급하며 고장액(Hypertonic solution), 스테로이드, 저체온법 (Hypothermia) 등으로 두개강 내압 항진을 억제하는 기전을 이해한다.

(2) 두부외상의 치료

: 두부외상의 종류에는 외상의 정도와 외상에 의한 출혈의 위치에 따른 기전을 이해한다.

: 뇌진탕(cerebral concussion), 뇌좌상(cerebral contusion), 뇌경막상 출혈(epidural hematoma), 뇌경막하 출혈(subdural hematoma), 외상성 뇌내출혈(traumatic intracerebral hemorrhage)을 구별하여 각각의 진단 및 치료법을 숙지한다.

(3) 뇌혈관질환의 이해

: 파열성 뇌동맥류(뇌지주막하 출혈, subarachnoid hemorrhage), 뇌동정맥 기형(cerebral arteriovenous malformation), 자발성 뇌실질내 출혈(spontaneous intracerebral hemorrhage)을 구별하여 각각의 진단 및 치료법을 숙지한다.

(4) 뇌종양(brain tumor)의 이해

: 뇌종양 환자의 임상 증상과 종양의 위치에 따른 신경학적 증상을 숙지하며 각각의 진단과 치료법을 숙지한다.

(5) 척추외상

: 척추 염좌(spine spain),척추 골절(spine fracture), 척수 손상(spinal cord injury)을 이해하고 각각의 진단 및 치료법을 숙지한다.

(6) 척추질환의 이해

: 추간판 탈출증, 척추협착증등 퇴행성 척추질환을 이해하고 각각의 진단 및 치료법을 숙지한다.

7. 흉부외과

1. 수련목표

심혈관 및 폐, 그리고 식도 질환 환자에 대한 진단과 치료 과정에 참여하여 흉부외과적 질환에 대한 기초 지식, 수술 전후로의 진단, 검사와 치료를 포함한 전반적인 임상 지식과 필수적인 수기의 습득 및 이해를 통하여 기본적인 진료 능력 및 처치 능력을 기르는 것을 목표로 한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 정한나 임상교수

3. 진료 범위와 술기

(1) 흉부외과 수술 환자의 수술 전, 중, 후 과정을 배운다.

(2) 흉부외과 비 수술 환자의 치료 과정에 대해 배운다.

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 흉부 진찰 : 시진, 청진, 타진

(2) 기초적 흉부 방사선 검사의 판독

(3) 심전도 판독 : 공통 술기 참조

(4) 기도확보 및 유지 : 산소 공급, 기관 내 삽관, 인공호흡기의 관리

: 공통 술기 참조

(5) 흉관의 삽입, 유지, 제거법 : 공통 술기 참조

(6) 체위 배액법

(7) 기관 절개술 : 공통 술기 참조

(8) 쇼크 처치 및 심폐 소생술 : 공통 술기 참조

(9) 흉강 천자

－ 흉강 천자는 흉강 내 공기 제거와 흉강 내액의 제거 시 시행하며 주사침 삽입 부위의 감염이 있는 경우, 출혈성 질환의 환자나 항응고제를 투여중인 환자, 불안해 하거나 비협조적인 환자, 양압 환기를 하고 있는 환자, 심한 호흡 곤란상태의 환자 등에서는 시행하지 않는다.

1) 환자를 침대 옆의 의자에 앉히고 침대용 탁자 위에 양팔을 올려놓고있도록 한다.

2) 천자 부위는 쇄골 중앙선이나 후 액와선 상에서 흉부 X-ray나 타진으로 측정된 수위보다 한 늑간 아래가 적당하며 늑간 동맥, 정맥, 신경의 손상을 방지하기 위해서 늑골의 직상부이어야 한다.

3) 소독액으로 천자 부위를 소독 한 후에 멸균포로 덮는다. 22G 주사침이 달린 10ml 주사기를 이용하여 lidocaine으로 피부와 피하조직을 국소 마취 시키고 22G 주사침으로 벽측 흉막까지 마취시킨다.

4) 18G angio needle를 이용하여 천자 후 주사침을 제거하고 3방향 돌림마개가 달린 30 혹은 50cc 주사기를 이용하여 배액한다. 늑막액을 배액할 경우에는 한쪽에서 한번에 1-1.5 L 이상 뽑지 않도록 한다.

5) 제거 시에는 환자에게 호기 지속상태로 있도록 하고 카테타를 재빨리 제거하고 천자부위를 손가락으로 30초 이상 누르고 있은 후에 드레싱한다.

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 흉관 삽입술

(2) 심장 수술, 폐 수술 참관

7. 필수환자군

(1) 각종 선천성 심장 질환의 이해

(2) 흉부 외과적 응급 질환 및 외상의 이해

: 기흉, 농흉, 혈흉, 흉곽 동요(frail chest), 심장 탐폰

(3) 심장 판막 질환의 이해 및 개흉술 전후의 환자 처치 이해

(4) 급성 호흡 부전의 진단과 치료법

(5) 식도 질환의 병리와 수술법

(6) 심장 수술 환자의 관리

: 검사실 소견, 혈액 준비, 약제의 관리

1) 수술 전 검사로는 CBC, BC, UA c ⓜ, PT/aPTT, ABGA, PFT 등을 시행하며 수혈준비를 실시한다. 소아의 경우 PRC & FFP 2 pint가 필요하며 성인의 경우에는 PRC & Whole blood 2 pint, FFP 3 pint를 준비하도록 한다.

2) 수술 전 사용 약제의 관리는 다음과 같이 한다.

① Digoxin : 적어도 수술 24시간 전에는 투약을 중지하도록 한다. 그러나 심실 빈맥을 동반한 심방세동이 있는 환자는 필요에 따라 계속 사용하기도 한다.

② 이뇨제 : 가능한 수술 48 시간 전에는 중단하도록 한다.

③ 항 혈소판 제제: 적어도 수술 일주일 전 투약을 중지한다.

④ Warfarin : 수술 4-5일 전에 중지하는 대신 작용기간이 짧은 heparin을 정맥 주사로 사용하여 수술 당일까지 항 응고 효과를 유지하도록 한다.

⑤ 베타 blocker, calcium channel blocker, Anti-HBP medication : 수술 직전까지 복용을 지속한다.

－ 감시 장치선 설치 및 관리

: 동맥압 감시선, 심전도, 중심 정맥관, 스완－간쯔 카테터, 좌심방 압력감시선, 산소 포화도 감시선 및 흉관

8. 성형외과

1. 수련목표

(1) 성형외과 환자의 면담, 문진 및 이학적 검사의 방법을 습득한다.

(2) 성형외과 환자와의 원만한 관계 및 신뢰를 형성할 수 있는 자세를 배운다.

(3) 성형외과 각 분야에 대한 기본적인 지식 및 술기를 습득한다.

1) 창상의 적절한 처치

2) 기본적 창상 봉합술기

3) 조직이식의 개념 및 기초술기

4) 악안면부의 기본 X-ray 판독 기술

5) 미세수술의 기초 개념

6) 화상의 일차 조치 및 치유 과정 습득

7) 악안면부 급성 손상의 응급 처치 및 만성 손상의 진단

8) 두개안면부 기형의 기본적 이해

9) 피부 및 두경부 종양의 임상적 진단

10) 미용 수술의 올바른 견해 습득 및 환자 선별

11) 수부 기능 및 외형에 대한 지식 및 수부 손상의 초기치료 술기

(4) 성형외과 환자의 일차 진료 시 역할을 충실히 수행하고 필요 시 적절한 전문가에게 자문을 구할 수 있는 능력을 함양한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 이정우(경북대병원) 교수

- 상급전공의 : 김도곤(칠곡경북대병원) 전공의

3. 진료 범위와 술기

(1) 열상, 창과상 및 화상 환자의 초진 : 기본적인 문진 및 초기 치료

(2) 수술의 준비 및 수술 계획 세우기

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 피부준비 (skin preparation) 및 피부 절개 (Skin incisions)－공통술기 참조

(2) 창상봉합－공통술기 참조

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 미세 현미경 수술 : 미세 현미경을 이용한 혈관 문합술, 신경 문합술 등

(2) 악안면 골절 정복술 : 악안면 골절에 대한 정복술

7. 필수환자군

(1) 악안면 골절

악안면 골절이 있을 경우 신체진찰을 시행하며 영상의학적 검사와 신체진찰 검사 결과를 바탕으로 수술적 치료 필요성 여부를 결정한다. 개방적 정복술을 통해 골절을 정복하고 내 고정술을 통해 고정한다.

(2) 수부 손상

(1) 이학적 검사

1) 시진을 통해 비정상적인 수부의 자세와 변형을 관찰.

2) 신경검사: 감각검사－마취를 하지 않고 예리한 기구와 무딘 기구로 감각을 체크한다.

3) 운동기능검사

① 심지굴근(FDP), 천지굴근(FDS)에 대한 검사는 DIP, PIP joint의 굴곡 여부로 알 수 있으나, 특히 심지굴근도 PIP joint를 굴곡시킬 수 있으므로 천지굴근 검사시에는 심지굴근의 기능을 배제하기위해 인접수지들을 과신전시킨 채로 검사자가 붙잡고 시행한다.

② 수부손상시 손상 받는 신경은 척골신경과 정중신경이 주로 다친다.

③ 척골신경 운동기능 검사

가. 내근(intrinsic muscle)기능 평가: 책상위에서 손가락을 벌려보게 하고 내전시켜본다－원활치 않을 경우 척골신경 손상을 의심할 수 있다.

나. Fromat sign : 척골신경의 지배를 받는 단무지외전근(Abductor pollicis brevis)이 마비될 경우 정중신경의 지배를 받는 장무지굴근(Flexor pollicis longus)의 과도한 보상작용으로 엄지와 검지로 종이를 집게 했을 때 지골간 관절이 심하게 굴곡되면서 집는 pulp to pulp pinching을 하게 된다.

다. 정중신경 운동기능 검사: 이 신경의 지배를 받는 단무지외전근(Abductor pollicis brevis)이 마비될 경우 손을 외전시킨(supination) 위치에서 무지를 90도로 올리기가 어려우며 무지대립근(Opponens pollicis muscle) 마비시 0자형으로 손가락 끝을 모은 후 무지를 접근하게 했을 때 장애를 받게된다.

(2) 개방성 수부 손상시의 치료 우선 순위(priority)

❖압궤손상(crushing injury)을 포함한 개방성 수부 손상시 창상 치유의 우선 순위

① 다른 손상 확인

② 병력: 특히 다친 경위를 정확히 파악한다. 겉으로 보이는 창상보다 방향력(vector)에 따라서 내부가 훨씬 심하게 손상입은 경우가 있으며 이는 치료 예후를 예측할 수 있다.

③ 이학적 검사: 혈행, 골과관절손상, 건손상, 신경손상의 가능성을 염두에 둔다.

④ 혈액공급: 수부 수술의 결과에 가장 큰 영향을 미치는 요소가 혈관분포이며 초기 이학적 검사상 밝은 곳에서 정확히 색깔로 판단하기 어려우면 피부변연부(skin edge), 피판(flap)등에 출혈을 유발시켜본다. 불필요한 결찰은 피하고 응급 처치로 더러운 창상의 변연 절제술(debridement)만 시행하고 압박, 수부 거상 시킨 후에 수술실에서 확인한다.

⑤ 변연 절제술(Debridement): 세균의 수와 증식을 감소시켜 창상 치유를 촉진시키기 위하여 변연 절제술은 필수적이며 충분한 세척과 함께 가능하면 창상 절제술을 시행한다.

⑥ 골격 안정성(Skeletal stability )

⑦ 손상 받은 구조물의 재건(Repair of damaged structures)

⑧ 재건의 적절한 시기: 특히 압궤 손상(crushing injury)의 경우, 창상내부 조직의 헐관과 세포 구조가 파괴되어 내부에 혈종 및 부종이 심한 상태이므로 변연절제술을 시행했다 하더라도 이후에 부종에 의해 조직이 압박될 수 있으므로 일차 봉합술이 아닌 지연 봉합술(delayed closure), 이차기도(secondary intention)도 고려해야 한다.

⑨ 적절한 치료와 거상(Proper dressing and elevation)

⑩ 파상풍 예방과 항생제(Tetanus prophylaxis and antibiotics)

⑪ 이차 재건술(Secondary reconstruction)

⑫ 재활(Rehabilitation) : start as early as, preferably while the hand is still in the dressing

(3) 수지 재접합술

① Amputation시 amputee 보관         ② 환자 선별시 고려사항

(3) 수부 화상

응급처치

① 무자극성 비누로 수부를 깨끗이 하고 세정. 터지지 않은 수포는 제거할 필요가 없다.

② 치료

가. 부드러운 연고를 바르고 거즈로 피부를 덮은 뒤 각각 수지들을 분리시킨다.

나. 압력을 가하지 않은 상태에서 상처를 완전히 덮어준다.

③ 안전위치에서 수부를 고정시킨다.

9. 신 경 과

1. 수련목표

(1) 일반 목표

신경학적 진찰 및 신경과 분야의 기본 지식을 습득하고 신경과 분야의 검사 및 수기를 이해하며 신경과적 응급 상황에 대한 기본적인 대처 방법을 익힌다.

(2) 구체적 목표

1) 환자의 의식 수준에 따른 적절한 병력 청취법 및 신경학적 진찰법을 익혀야 한다.

2) 병력 청취와 신경학적 진찰을 바탕으로 개략적으로 병변의 위치 및 성격을 추정할 수 있어야 한다.

3) 주요 신경과적 질환에 대한 진단적 검사 및 치료 원칙을 이해할 수 있어야 한다.

4) 신경과적 응급 상황 및 처치법에 대해 숙지하여야 한다.

5) 뇌 CT, MRI 검사의 정상 소견 및 주요 이상 소견을 숙지하여야 한다.

6) 요추 천자를 수행할 수 있어야 한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 유호성(경북대병원) 교수

- 상급전공의 : 조희진(칠곡경북대병원) 전공의

3. 진료 범위와 술기

(1) 회진 및 입원 환자 업무 준비 및 보조

(2) 술기

- 동맥혈 가스검사, 혈액배양검사

- 심전도 검사

- 중심정맥압 측정

- 비위관/도뇨관 삽관

- 요추천자 검사 보조

- 파킨슨병 환자의 비운동계증상 설문 평가

- 간이정신상태검사

- Neostigmine test

- 각종 동의서 업무

- 각종 드레싱

- CPR 발생시 보조업무

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 신경학적 진찰

1) 정신 기능 검사

① 의식수준의 평가(consciousness)

가. 각성도(alertness) : 각성에 필요한 자극의 정도로 판단 (alert, drowsy, stupor, coma)

나. 의식의 내용 (awareness) : 자극에 대한 반응의 적절성으로 판단(confusion, delirium)

② 언어기능(language) : 발음장애(dysarthria)와 언어장애(실어증, aphasia)를 구분할 수 있어야 한다.

가. 언어장애의 평가 : fluency, comprehension, naming, repetition, writing,

reading

나. 실어증의 종류 : global, motor(Broca), sensory(Wernicke), conduction,       anomic, transcortical.

③ 기타 : 지남력(인물, 시간, 장소), 시공간 지남력(visuospatial orientation), 무시증(neglect), 집중력 및 계산능력(serial 7), 기억력

※ K-MMSE (Korean version of Mini-Mental State Examination) : 공통술기 참고

2) 뇌신경 검사

① Olfactory nerve(I)－한쪽 코를 막고 커피, 담배 등 냄새나는 물건을 이용하여 검사한다.

② Optic nerve(II)

가. 시력(visual acuity)

나. 시야(visual field)

다. 안저검사(fundus exam.)

라. 대광 반사(light reflex) : optic nerve -> oculomotor nerve (동공 크기 및 반응정도)

③ Oculomotor(III), Trochlear(IV), and Abducens nerves(VI) : 안구 운동(6 cardinal movements)

※ 제 3 뇌신경 마비시 나타날 수 있는 소견

－ 동공 확대, 동공 반사 소실, 안검 하수, 안구 운동 장애(내측 및 상/하방 주시 장애)

④ Trigeminal nerve(V)

가. 감각 기능 : 안면 감각(ophthalmic, maxillary, mandibular branch)

나. 운동 기능 : masseter muscle, pterygoid muscle

⑤ Facial nerve(VII)

가. 운동 기능 : 안면 근육

※ 말초성 안면 마비와 중추성 안면 마비의 구별

－ 말초성 : 이마를 포함한 일측 안면 전체의 마비

－ 중추성 : 이마를 제외한 하 안면(lower face)의 마비

나. 감각 기능 : taste sense over anterior 2/3 of tongue, 외이도 감각

다. 부교감신경 기능 : lacrimation and mucous salivation(submandibular & submaxillary gland)

※ 각막 반사 경로 : 구심로(삼차신경, V1) -> 원심로(안면신경, VII)

⑥ Vestibulocochlear nerve(VIII) : 청력이상, 안구 진탕, 보행 실조 유무

⑦ Glossopharyngeal(IX) and Vagus(X) nerve

가. 운동 기능 : Phonation, coughing, swallowing, soft palate movement

－ 입을 벌리고 ‘아～’ 소리를 내게 한 상태에서 양측 연구개 거상의 대칭성을 관찰한다.

－ Gag reflex : posterior oropharynx를 살짝 건드려 유발. (glossopharyngeal nerve -> vagus nerve)

나. 감각 기능 : Taste sense over posterior 1/3 of tongue (glossopharyngeal nerve)

⑧ Spinal accessory nerve : trapezius m., sternocleidomastoid m. (head rotation, shoulder shrugging)

⑨ Hypoglossal nerve : tong protrusion & wiggling

3) 운동계 검사 : 사지 근육의 tone, bulk, power 등을 평가한다.

① Motor power(MRC grade)

0 : 완전마비

I : 근육 수축의 증거만 보임

II : 중력이 없는 운동만 가능

III : 중력에 대해서 운동 가능하나 저항에 대해서는 불가능

IV : 어느 정도의 저항에 대하여 운동가능

V : 정상 근력

② 긴장도 : hypotonia, rigidity, spasticity

4) 감각계 검사

① 감각의 종류 : 온도감각, 통각, 진동감각, 위치 감각, 촉각

② 추정되는 병변의 위치에 따라 비교 방법을 달리 한다. : brain(좌우 비교), spinal cord(sensory level), root(dermatomal distribution), peripheral nerve (stocking-glove pattern, or sensory nerve territory)

③ 의식장애가 있을 경우에는 통각 자극에 대한 반응 정도로 추정한다.

5) 반사 기능 검사

① 심부건반사(Deep Tendon Reflex)

가. 종류 및 반사중추

나. 평가: 0(없음), +(감소), ++(정상), +++(항진), ++++(현저한 항진)

② 병적반사(Babinski's sign) : 발바닥 외측을 긁어 정상적으로는 엄지발가락이 plantar flexion되나 중추신경 병변(upper motor neuron병변)에서는 dorsiflexion 되면서fanning 되는 양상을 보인다.

6) 소뇌 기능검사

소뇌는 신체의 평형, 근 긴장도 및 운동조절(motor coordination)을 담당하며 소뇌의midline 병변은 주로 gait ataxia를, 소뇌 반구 병변은 동측의 limb ataxia를 유발한다. 진찰법으로는 rapid alternating movement, finger-to-nose, heel-to-shin, tandem gait 등이 있다.

7) Romberg test

감각성 균형장애(sensory ataxia)와 소뇌성 균형장애(cerebellar ataxia)의 감별에 도움이 되는 진찰법이다. 양발을 모두 붙여 똑바로 서서 양손을 앞으로 쭉 뻗은 상태에서 눈을 뜬 경우와 감은 경우의 자세유지를 관찰한다. 눈을 뜬 상태에서는 잘 유지하나 눈을 감으면 쓰러질 경우를 Romberg test 양성이라고 하며 이는 감각성 운동 실조(위치감각의 전달장애)를 의미하며 모든 경우에 자세를 유지하지 못하고 쓰러지면 이는 소뇌성 운동 실조를 의미한다.

8) 기 타

① 보행

② 뇌막자극징후(meningeal irritation sign)

③ 경동맥잡음(carotid bruit) 청진

(2) 요추 천자 - 공통 술기 참고

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 신경과 검사

1) 신경 생리 검사

① 경두개 초음파 검사(Transcranial Doppler; TCD, 뇌혈류 검사)

② 신경전도검사/근전도 검사(EMG/NCV)

③ 유발전위 검사(Evoked Potential; EP study)

④ 뇌파 검사(EEG)

2) 방사선 검사

① Brain CT

－ 뇌혈관 기형, 중추신경계 감염증, 뇌종양 등이 의심될 경우에는 조영증강 CT도 필요하다. 조영증강 CT를 시행할 경우 조영제의 일반적인 부작용에 대한 설명 및 동의서가 필요하다.

－ 급성 뇌경색의 경우 증상 발생 후 12－24시간 이내에 시행된 CT에서는 정상소견을 보일 수 있다.

② Brain MRI/MRA

－ 조영 증강의 경우에도 조영제에 대한 동의서는 필요하지 않으나 인공 심박동기나 인공 심판막 등과 같이 자력에 영향을 받을 수 있는 부착물을 가진 환자의 경우 주의를 요한다.

－ 뇌혈관 상태에 대한 검사가 필요한 경우(뇌졸중)에는 MRA(MR angiography)를 함께 시행한다.

③ TFCA(transfemoral carotid angiography, 뇌혈관 조영술)

－ 뇌동맥류, 동정맥기형등의진단이나뇌졸중환자에서뇌혈관 상태의 정확한 평가가 필요할경우.

－ 부작용: 조영제에 의한 일반적인 부작용 뿐 아니라 검사 자체에 의한 부작용이 발생할 수 있다. 대표적인 부작용으로는 대퇴동맥 천자 부위의 혈종 또는 감염, 동맥 박리,  카테터에 의한 혈관 경축(vasospasm), 뇌졸중, 심부정맥 등을 들 수 있다.

7. 필수환자군

1) 의식 장애

－ 먼저 basic life support(ABC)를 확고히 하고, 의식장애의 원인을 찾는다.

－ 혼수의 원인: 혼수는 양측 대뇌의 미만성 기능 장애 또는 뇌간의 기능장애로 나타나는 증상이다.

① Structural intracranial disorders : trauma, CVA, CNS infection, neoplasm, hydrocephalus

② Toxic or metabolic disorders

－ drug(sedatives, anticholinergics, poisons), anoxia/hypoxia(cardiac arrest), electrolytes or acid-base imbalance, hyperglycemia, hypoglycemia, hepatic or renal encephalopathy, adrenal crisis, low or high thyroid, uremia, hypothermia

③ Psychiatric disorders

2) 두 통

－ 특히 처음 발현하는 두통 환자에서 benign headache와serious headache를 구분하는 것이 중요하며 이를 위해선 병력 청취가 진단에 가장 중요하다.

－ 신경학적 진찰시 안저 검사, 시야 검사, 경부 강직 유무 등은 반드시 확인해야 한다.

－ 신경학적 진찰 상 이상이 없더라도 중년이후 처음 생긴 두통, 갑자기 발생한 심한 두통, 약물치료에도 불구하고 점차 심해지는 두통, 구역이나 구토를 동반하는 두통, 발열을 동반하는 두통 등의 경우에는 뇌 CT나 MRI 검사를 하는 것이 좋으며 지주막하 출혈이나 뇌수막염의 가능성이 있으면 사진이 정상이어도 뇌척수액 검사까지 시행할 필요가 있다.

3) 급성 뇌졸중

① 고혈압, 당뇨병, 심장질환 등 뇌졸중의 위험을 가진 고령의 환자가 갑자기 발생한 국소 신경학적 이상 소견 또는 의식장애로 내원할 경우 반드시 뇌졸중 가능성을 의심하여야 한다.

② 급성 뇌졸중 환자의 처치

가. 증상 발생 시간을 확인하고 신경과 당직의에게 연락한 다음 뇌CT 촬영 및 chest X-ray, EKG, 혈액검사 등 기본검사를 시행한다.

－ 허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 경우 증상 발생 후 3시간 이내인 경우에는 경정맥 혈전용해요법(intra-venous tPA thrombolysis)을, 6시간 이내인 경우에는 경동맥 혈전용해요법(intra-arterial urokinase(or pro-UK) thrombolysis)을 시행할 수 있다.

나. 수액은 특별한 이유가 없는 한 생리식염수를 투여하는 것이 좋으며 수축기 혈압이 200mmHg 이상, 또는 이완기 혈압이 120mmHg 이상 넘지않는 한 혈압조절은 하지 않는 것을 원칙으로 한다.

4) 경련 발작(Seizure, convulsion)

① ABC를 확보한다.

② 내원 당시 경련 발작이 반복되면 diazepam 10mg 또는 lorazepam 2mg을 정맥주사 한다.

③ 응급실검사: CBC, ABGA, Electrolytes, BUN/Cr, GOT/GPT, ionized calcium, ammonia, glucose

④ 3차례 이상 의식의 회복 없이 반복적인 경련 발작을 하였을 경우 경련 중첩증에 준하여 치료한다.

⑤ 경련 중첩중의 치료

가. general supportive care with serum glucose check

나. lorazepam IV injection : 2 mg every 3 min up to total 6 mg

다. DPH loading(20 mg/kg) with EKG monitoring

(if seizure continue, additional DPH loading(5～10 mg/kg)

라. phenobarbital 10～20 mg/kg iv

마. midazolam 0.2 mg/kg iv bolus → maintenance infusion of 0.1～2 mg/kg/hr

바. anesthesia with phentobarbital

5) 갑자기 발생한 사지 위약

－ rue weakness 여부를  판단해야 함(incoordination, imbalance, stiffness, malingering 등과 감별)

－ 감별질환: acute myelopathy, Guillain-Barre syndrome, myasthenia gravis, periodic paralysis

10. 이비인후과

1. 수련목표

(1) 일반 목표

일반의사로서 환자와 의사간에 갖추어야 할 기본적인 태도를 익히고, 이비인후과 질환에 대한 기본적인 지식과 처치를 습득한다.

(2) 구체적 목표

1) 이비인후과 환자의 진료 및 처치의 기본적인 절차와 상급자에게 정확하게 보고하는 요령을 습득한다.

2) 이비인후과에서 다루고 있는 질환의 범위를 알아야 한다.

3) 이비인후과 응급질환에 대한 신속한 판단과 처치를 할 수 있어야 한다.

4) 이비인후과에서 사용되는 기구(이경, 비경, 후두경, 반사경)의 사용법을 숙지한다.

5) 이경을 이용한 외이도 및 고막의 해부학적 구조의 이해와 이경으로 진단할 수 있는 질환을 숙지한다.

6) 비경을 이용한 비강의 해부학적 구조의 이해와 비강 이물제거의 기본적인 수기를 익힌다.

7) 구강 및 인두의 해부학적 구조의 이해와 병적 소견을 알 수 있어야 한다.

8) 기관절개술이 필요한 환자의 적응증을 숙지하고 수술 전 준비, 수기 및 술 후 처치에 대하여 알아야 한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 상급전공의 : 고민철(칠곡경북대병원) 전공의

3. 진료 범위와 술기

(1) 입원 환자에 대한 기본 술기(동맥혈가스분석검사, 혈액배양검사, 비위관 삽입, 도뇨관 삽입, 단순 드레싱, 심전도 촬영, 복막천자, 직장수지검사 등)

(2) 이비인후과 술기(이경검사, 구강 및 인두검사, 간접후두경검사)

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 반사경(head mirror)의 사용법

1) 광원은 피검자의 우상방에 위치시킨다.

2) 머리에 착용한 반사경은 검사자의 좌측 눈에 밀착시키고 양안시(binocular)가 되도록 조정.

3) 반사경의 각도를 조정하여 반사된 빛의 초첨이 관찰하고자 하는 부위에 오도록 한다.

4) 반사경의 초점거리는 일정하므로 검사자의 머리를 움직여 초점을 조절한다.

(2) 전비경 검사법(Anterior rhinoscopy)

1) 비경은 왼손으로 쥐고 비전정(nasal vestibule)에 삽입하여 부드럽게 상하로 벌리며 비중격에 접촉되지 않도록 주의한다.(비중격은 출혈이 잘되며 통증이 심하다.) 검지를 콧등에 올려 안정을 시킨다.

2) 비강의 상부를 검사할 때는 환자의 두위를 후방으로 굴곡 시킨다.

3) Ephedrine등의 비혈관수축제를 분무하고 나서 보면 비강이 넓어져 후 비공까지 볼 수 있다.

(3) 이경(Otoscope ; ear speculum)의 사용법

1) 이경에 환자의 외이도에 맞는 적절한 사이즈의 검경(speculum)을 결합한다.

2) 귓불을 잡아당겨 외이도를 확장시킨 후, 검경을 조심스럽게 집어 넣는다.(외이도 수상에 유의)

3) 고막 및 외이도의 상태를 확인한 후, 색깔, 발적 여부, 고막 천공 여부, 압통 등에 대한 내용을 기술한다.

(4) 구강 및 인두 검사

1) 검사하기 전에 반드시 틀니 등의 치과 보철물을 제거하여야 한다.

2) 입을 벌린 상태에서 혀의 전방 2/3 부위를 왼손으로 설압자를 이용하여 가볍게 누르며 관찰.

3) 입으로 숨을 쉬게 하거나 ‘아’ 소리를 내게 하면 좀 더 쉽게 관찰할 수 있으며, 점막의 변화 뿐만 아니라 혀의 움직임, gag reflex, 구개수의 움직임과 대칭여부 등을 관찰하여야 한다.

(5) 간접 후두경 검사(Indirect laryngoscopy ; 후두 및 하인두 검사법)

1) 환자를 앉힌 상태에서 상체를 바로 하여 15° 앞으로 기울이게 하고 관찰한다.

2) 후두경은 서리가 끼지 않도록 데운 다음 손등에 데어 보아 적당한 온도인가 확인한 후 사용한다.

3) 왼손의 엄지와 중지로 거즈를 이용하여 혀를 잡은 후 검지는 윗 입술을 상방으로 밀고

4) 오른손으로 후두경을 삽입하고 ‘애-’ 발성을 시킨다.

5) 구역반사(gag reflex)가 심한 경우 2% 혹은 4% lidocaine을 인두에 분무한 후 잠시 후에 시행한다.

6) 형태나 점막의 이상 유무, 성대의 운동성 관찰.

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 비강내시경

(2) 후두내시경

(3) 이내시경

(4) 음성검사(MDVP)

(5) 후각검사

7. 필수환자군

(1) 비출혈

1) vital sign 확인

2) 문진 및 병력조사 : 출혈 시간, 출혈량, 전신상태 등을 알아보고 특히 외상, 약물남용, 고혈압, 동맥경화, 당뇨, 간 질환, 혈액 질환 등이 있는지를 알아본다.

3) 대량의 출혈이나, 심혈관계 이상 소견 시 정맥을 확보하고 수액을 공급한다.

4) 헤모글로빈(Hb), 헤미토크리트(Hct), 혈소판(platelet) 수치 확인

5) 안심시키고 필요시 안정제를 준다. 혈압이 높은 경우 투약이나 주사로 혈압을 안정시킨다.

6) 앉은 자세에서는 출혈이 줄어드는 경향이 있고 혈액이 목뒤로 넘어가 구역질을 일으키는 경우가 적으므로 환자가 쇼크 상태에 있지 않는 한 의자에 앉은 자세로 있는 것이 좋다.

7) 비경 또는 코내시경 검사 : 출혈 부위를 찾는다.

비출혈의 약 90%는 비중격 전방의 모세혈관총에서 발생하며, 동맥경화증이나 고혈압을 가진 노인환자 에서는 하비갑개 후상부에서 출혈이 되는 경우가 많다.

9) 전방 출혈시 양측 비익을 압박한다. 1:1000 에피네프린을 적신 면구를 출혈부위에 넣고 비익을 약10분간 압박한다.

10) 얼음이나 찬물을 이용하여 코 주위를 찜질한다.

11) 출혈이 심하지 않고 출혈부위가 국소적일 때 10-20%질산은(AgNO3)을 이용한 화학소작이나 전기소작을 시도한다. (과도한 반복적 소작이나 비중격 양쪽의 소작은 피한다.)

12) Packing

① 전비공 팩킹 : 바세린 거즈를 이용하여 차곡차곡 비강에 쌓는다.

상품화된 팩킹용 압축스폰지(Merocel)를 이용한다.

② 후비공 팩킹 : 거즈패킹이나 나 풍선 팩킹을 할 수 있다.

풍선팩킹 : 12F, 14F 의 Foley 카테타를 이용. 물 15ml를 이용 풍선을 부풀린 후 당겨 고정하고, 전비공 팩킹을 한 후 겸자를 이용해 Foley카테터를 고정한다.

③ 팩킹 후 처치

－ 목뒤로의 출혈을 확인.

－ 구강건조를 방지하기 위하여 가습기를 사용.

－ 경구용 항생제, 가글링, 점안용 항생제 등을 투약.

－ 48시간 후 팩킹을 제거하고 관찰.

－ 후비공 팩킹후에는 모든 환자를 입원시켜 항생제투여 및 통증치료.

－ 후비공 팩킹시에는 미주 반사에 의한 서맥, 심박출량감소, 저혈압, 호흡억제, 폐기능저하 등으로 저산소증의 위험이 있어 주의깊게 감시. 필요시 산소공급.

(2) 비골골절

1) 주증상: 통증, 코피, 코막힘

2) 일반적 징후 : ① 비골의 함몰과 변위, ② 코 의 부종, ③ 비출혈, ④ 혹은 가동성을 동반한 비중격의 골절

3) 이학적 검사 : 종창이 심하면 2-3일 기다려 종창이 감소된 후 자세한 검사를 해야한다.

① 시진, 촉진으로 비골의 함몰과 변위, 부위, 유동성, 염발음(crepitance), 압통 여부 검사.

② 비강 검사를 통한 동반된 비중격의 골절 여부 및 비중격 혈종여부를 검사.

4) 방사선 검사

① nasal bone view－위양성, 위음성이 많으므로 전적으로 의존하여서는 안 된다.

② 동반된 손상여부 확인 위해 Water's view, 전산화단층촬영도 고려.

비골 초음파 검사.

③ 소아에서는 단순방사선 검사의 유용성이 더욱 적다.

5) 법적 문제 : 의무기록, 방사선 소견, 안면사진, 내시경 소견 등을 자세히 기술, 보존.

6) 치료원칙

① 연조직 종창이 경미할 경우 조기에 정복술 시행, 종창이 심하면 소실 후 정복술 시행

② 소아는 3-7일 이내, 성인은 5-10일 이내 정복술 시행

③ 골성 비삼각체(nasal pyramid)의 골절을 먼저 정복하고, 비중격을 정복

(3) Foreign Body

1) 외이도 이물

① 이물의 종류

가. 무생(inanimated)이물 : 소아는 콩, 쌀, 장난감 총알, 모래 등이 많고, 성인은 면봉, 성냥 등.

나. 유생(animated)이물 : 바퀴벌레, 파리, 개미, 나방 등

② 증상

가. 무생이물은 무증상에서 난청, 폐색감, 동통 등을 유발

나. 유생이물은 심한 동통과 잡음.

③ 제거원칙

가. 작은 무생물은 외이도 손상을 최소화하면서 제거. 세척으로 제거가 가능하기도 하다.

나. 분비물이나 육아조직으로 덮여 있을 경우 수술현미경하에서 제거하고 항생점이액 투여.

다. 장난감총알같이 단단하고 둥근 이물은 제거 중 더욱 깊이 들어갈 수 있으므로 주의.

라. 협조가 어려운 소아의 경우는 손상을 줄이기 위해 부분마취나 전신마취하에 제거.

마. 콩 같은 식물성 이물이 종창되어 있으면 알코올로 탈수하여 용적을 작게 한 후 제거.

바. 유생이물은 알코올이나 에테르 등을 주입해서 죽인 후 이물 겸자로 적출.

2) 비강 이물

① 환자를 잘 달래서 안정을 시키고 비강을 자세히 관찰한다.

② 기관으로 흡인되지 않도록 조심해서 구부러진 훅 등을 이용하여 꺼낸다.

3) 식도 이물

① 소아의 경우 동전, 단추, 장난감, 안전핀 등이 가장 많고, 성인은 생선뼈, 의치 등이 많다.

② 병력 청취 : 통증, 연하장애, 이물을 먹은 병력, 증상의 지속 유무

③ 이학적 검사 : 내시경 검사, 구강 검사

④ 진단 :

가. 방사선 검사가 필수적으로 neck AP, lateral view, chest PA등을 검사한다.

나. esophagogram이 필요한 경우가 있고, 진단을 위한 식도경이 필요하기도 하다.

⑤ 치료  전신마취하에 식도경하에서 제거하여야 한다.

4) 기도 이물

① 1－5세의 소아에 주로 발생한다.

② 이물의 종류 : 식물성이물로는 땅콩 등, 광물성은 바늘, 못, 의치 등이 많다.

③ 증상 : 가. 호흡시 흉부 통증, 호흡곤란, 천명, 기침, 애성, 혈담 등

나. 식물성 이물에서는 염증을 유발하여 기관지염, 폐렴 등을 유발할 수 있다.

④ 진단 : 가. 병력청취－기침발작, 호흡곤란, 이물오연여부

나. 방사선 검사－Chest PA (expiration, inspiration), X-선 투시 등 식물성 이물의 경우 이물의 음영은 나타나지 않으나 기관지 점막의 종창, 기관지 폐쇄에 따른 무기폐, 폐기종 등이 나타난다.

⑤ 기관지경을 이용한 검사 및 제거

(4) 이 통(otalgia)

원발성 이통으로는 급성 중이염이 가장 흔하며, 영, 유아에 가장 많다.

원발성 이통 및 연관통의 감별을 위하여 구강, 인두, 그리고 후두검사를 시행한다.

◎ 이통의 감별진단

(5) 어지럼증의 감별진단

말초성 어지럼증 중추성 어지럼증

11. 비뇨의학과

1. 수련목표

(1) 일반목표

의과대학에서 배운 기본적인 비뇨기과학 지식을 바탕으로 임상 적용을 수련한다. 비뇨기과 환자의 진단과, 치료, 환자 관리, 수술 전후 처치 등에 대하여 포괄적인 지식을 습득하여, 향후 일차 진료의 및 주치의로서 환자진료를 감당하며, 적절한 협진 의뢰를 할 수 있게 한다.

(2) 구체적 목표

1) 비뇨기과 환자의 진료 및 처치의 기본적인 절차와 상급자에게 정확하게 보고하는 요령을 습득한다.

2) 비뇨기과에서 다루고 있는 질환의 범위를 알아야 한다.

3) 비뇨기과 응급질환에 대한 신속한 판단과 처치를 할 수 있어야 한다.

4) 방광경 검사의 조수로써 역할을 할 수 있어야 한다.

5) 비뇨기과의 방사선학적 검사를 수행할 수 있어야 한다.

6) 각종 도뇨관 삽입 방법 및 관리 방법을 습득하고 수행한다.

7) 비뇨기과에서 사용하는 약물을 이해하고 부작용에 대처한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 상급전공의 : 정재욱, 박경민 전공의

3. 진료 범위와 술기

(1) 비뇨의학과 수술 환자의 수술 전, 중, 후 과정을 배운다.

(2) 비뇨의학과 비 수술 환자의 치료 과정에 대해 배운다.

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 도뇨관 삽입 - 공통술기 참조

(2) 방광 세척 - 공통술기 참조

혈전이나 찌꺼기, 조직 잔재 등에 의하여 도뇨관이 막혀 세척이 필요하거나 진균감염의 치료목적으로 방광을 세척한다. 스포이드를 이용하여 식염수나 희석된 항진균제를 방광내로 주입하고 이를 다시 뽑아낸다. 세척액이 잘 배출되지 않는 상황에서 무작정 주입만 하게 되면 방광파열이 될 수 있으므로 주의해야 한다.

(3) penile dressing

귀두부 전체와 도뇨관 바깥으로 나와있는 부분을 베타딘으로 소독 후

4x4 거즈로 카테터와 귀두부를 동시에 감고 coronal sulcus와 나와 있는 부분을 거즈를 펴서 밴드 모양으로 만든 후 묶어 고정한다.

(4) vaginal preparation

요실금 수술이나 방광적출술시 수술전날 밤과 당일 아침에 vaginal speculum을 이용하여 질과 자궁경부까지 베타딘으로 닦는다. 수술전날 밤에는 세척 후 베타딘 질정을 삽입하기도 한다.

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 방광내시경술

(2) 경요도전립선절제술

(3) 신장절제술

(4) 요관경하요관결석제거술

(5) 경요도방광종양절제술

7. 필수환자군

(1) 중요응급질환

1) 요로결석

심한 측복부 산통과 경우에 따라 혈뇨, 오심, 구토 등이 동반되며, 하부 요관결석은 빈뇨, 잔뇨감 등의 배뇨증상을 동반한다. 특징적인 증상과 늑골척추각압통(CVA tenderness)이 있으면 소변검사와 KUB를 시행한다.

확진은 비조영 전산화 단층촬영(non-enhance CT)나 IVP를 시행하여야 하나 시간을 요하므로, 결석이 강력히 의심되면 충분한 용량의 진통제를 투여하여 통증을 경감시켜주어야 한다.

－진정제

① 적응증 : 요관의 산통, 여러 가지 원인(방광염, 전립선염, 과반사성 신경인성 방광, 술후 도뇨관 삽입)에 의한 방광자극상태, 주간 및 야간 빈뇨, 불안정 방광에 사용

상품명) 용량 용법

* 도뇨관 삽입한 환자 대부분과 상부 및 하부요로의 경련성 통증에 주 처방약

†경구용 약에 완화가 안 되는 심한 통증에 주로 IM 또는 IV로 투여

‡신경인성 방광이나 도뇨관 유치중인 소아에 투여(주로 전공의 처방)

② 부작용 : 구갈, 시력감퇴, 변비, 배뇨곤란, 요폐, 배뇨감 소실, 산동, 모양근 마비, 환각, 구토, 알러지 반응

③ 주 의 : 녹내장, 전립선비대, 중증의 심장질환, 관상 동맥부전, 심부전, 위험한 기계조작 종사자

④ 금 기 : 위장관 협착, 거대결장, 중증 간부전, 유문 협착, 마비성 장폐쇄증

2) 급성요폐

전립선비대증, 요도협착, 신경인성방광, 전립선암 등의 다양한 질환이 원인이 되지만 척추마취 후, 여러 가지 수술 후 급성요폐가 오는 경우도 있다. 우선 하복부 팽만이 있는가 확인한 후 도뇨관을 유치하여 방광내에 소변이 있는지 확인하며, 도뇨관을 통한 방광 내 소변을 배출시킨다. 직장수지검사(전립선, 항문괄약근 촉진)를 시행하며, 요검사, KUB, BUN/Cr, 전해질검사를 시행한다. 필요시 신장초음파 등을 시행하고 요폐의 원인을 감별한다. 혈중 크레아티닌이 증가되어 있는 경우 양측성 요로폐색 후 생길 수 있는 폐색후이뇨(postobstructive diuresis)에 대한 각별한 주의가 요망된다.

3) 요로 손상

교통사고, 추락사고 환자는 요도, 방광, 신장 등 비뇨기계 장기의 손상이 동반되는 경우가 많다. 활력징후가 불안정한 경우 먼저 ABC의 응급치료를 시행하고 도뇨관을 삽입한다. 이때 요도에 출혈이 있거나 도뇨관의 삽입이 어려운 경우에는 요도손상이 의심되므로 절대 무리하게 도뇨관을 삽입하지 말고 역행성 요도조영술 등을 먼저 시행하여야한다.

요도손상은 없으나 도뇨관을 통해 출혈이 있는 경우, 활력징후는 유지되나 소변량이 적은 경우, 하복부 통증 혹은 압통이 있는 경우, 특히 골반골 골절이 동반되어 있을 때에는 방광파열을 의심하여 방광조영술을 시행하여야한다.

옆구리에 손상을 받아 신손상이 의심되는 경우에는 복부 CT를 시행하여 신손상 및 타 장기의 손상 여부를 확인하여야 한다. 복부 CT 시행시에는 도뇨관을 잠근 후 CT 촬영후 post-CT KUB를 촬영하는 것이 진단에 큰 도움이 된다.

음낭손상은 대부분 둔상으로 인하여 음낭의 종창과 통증을 호소하며 이때에는 음낭초음파를 시행하여 고환파열 여부를 확인하여야한다.

4) acute scrotum

손상을 제외하면 고환염전(spermatic cord torsion)과 급성(부)고환염(acute orchitis (epididymitis))이 있으며 감별이 힘들다. 고환염전시에는 고환이 정상보다 상승하여 있고 고환의 상하가 전후 상태로 놓여있는 등 외견상 비정상적으로 위치하여 있는 경향이 있고 초기에는 부고환이 정상적으로 촉지된다. 음낭의 도플러 초음파나 고환스캔 검사를 시행하여 감별진단한다. 고환염전의 경우 발생 8시간 이전에, 적어도 24시간 이전에 정복을 해야 고환을 보존할 수 있으므로, 검사를 서둘러야 한다.

5) 감돈 포경 (paraphimosis)

Retracted prepuce에 의해 glans penis의 compression과 strangulation을 초래하는 것이며 이때에는 manual digital reduction, dorsal slit 또는 circumcision등으로 치료한다.

6) 음경지속발기증 (priapism)

발기부전환자가 해면체내 혈관확장제를 주사한 후 발기지속상태가 4시간 이상 계속되는 경우이며, 백혈병이나 sickle cell disease가 있는 경우에도 발생할 수 있으나 우리나라에서는 극히 드물다. 해면체 내 cold saline irrigation과 phenylephrine 주사 등으로 치료하고 효과가 없을 때에는 shunt operation을 고려한다.

(2) 문진 및 신체검사

1) 혈 뇨

육안적 혈뇨는 결석, 신장암, 방광암, 전립선암 등의 종양에서 보이며, 혈뇨의 양, 시기, 통증의 동반 여부 등을 통하여 원인을 짐작할 수 있다.

2) 통 증

요로결석이 있는 경우 통증이 가장 흔하다. 상부요로결석은 동측고환부에 통증을 느낄 수 있으며 하부요로결석은 음낭벽에 전이통이 있다.

비뇨기계 염증의 대부분에서도 통증을 동반하며, 비뇨기계 질환의 경우 위장계 증상으로 나타날 수도 있으므로 주의를 기울여야 한다.인턴 수련교육 및 진료 지침서

* 늑골척추각압통(costo-vertebral angle (CVA) tenderness) : 결석 등 상부 요로 폐색이나 신장의 급성 염증시 타진으로 확인할 수 있다.

3) 배뇨장애

여러 가지 형태로 나타날 수 있으며, 신경계통의 이상이나 당뇨병 등, 기저 질환이 있는 경우가 많다.

* 직장수지검사(digital rectal examination) : 배뇨장애가 있는 남자 환자에 대한 가장 기본적인 신체검사로써 직장수지검사를 시행하며, 항문괄약근의 세기와 전립선의 표면을 촉진하여 전립선염, 전립선비대증, 전립선암 등을 감별진단한다.

(3) 검 사

1) 검사실 검사

․  Routine urinalysis: color, specific gravity, pH, 적혈구, 백혈구, 요침사 등을 검사.

․  요세포검사: 소변과 함께 배출되는 이행상피세포를 관찰하여 이행상피암을 스크리닝.

․  PSA(prostate specific antigen) : 전립선암이 의심되는 환자에서 측정. 정상치는 4ng/ml이하.

2) 영상 진단

① 방사선학적 검사

․  KUB

신장의 크기, 형태 및 위치, 석회음영, Psoas muscle 음영, 골격계, 장내 가스 등을 관찰

* 요로결석과 감별해야할 질환 : 장간막 림프절의 석회화, 정맥석(phlebolith), 동맥반(arterial plaque), 신낭종, 신암, 부신, 간, 췌장, 비장의 석회화상 등.

․  IVP

신장, 요관, 방광의 해부학적인 이상 유무와 신기능을 간접적으로 평가.

․  조영제의 부작용과 그 대책

② ultrasonogrphy

․  abdominal ultrasonography

정상 신장 초음파는 신실질의 에코는 간보다 약간 낮다. 신수질은 피질 보다 낮은 에코를 나타내며, 원형 또는 삼각형의 형태로 실질의 안쪽에 위치한다.

․  scrotal ultrasonography

비뇨기과의 여러 영역에서 이용된다. 특히 급성음낭증의 경우 응급실에서 시행하며, 도플러 초음파를 동시에 시행한다. 해부학적 이상 외에 혈류의 증감을 이용하여 급성 음낭증을 감별한다.

․  TRUS(transrectal ultrasonography)

전립선 비대증은 전반적으로 비대되어 거의 구형을 나타내며 피막이 매끈하다. 전립선암은 대개 저에코로 나타나며, 전립선 비대가 비대칭적이다. 전립선 피막이 불규칙하거나 불연속적이다.

③ 핵의학검사

․  renal scan

DMSA renal scan

DTPA(MAG3) renal scan

․  whole body bone scan

12. 마취통증의학과

1. 수련목표

(1) 마취 부문

각종 수술을 위하여 수행되는 마취과정에 참여하여 마취 전후의 환자관리, 마취중 약물 투여 및 환자 상태감시 등을 통하여 임상 마취과학에 대한 기본을 이해하고 각종 마취약제의 특성을 이해하며 마취시 응급상황에 대처하는 능력을 배양한다.

(2) 통증치료실 부문

통증의 생리를 이해하고 통증의 평가를 실시하고 통증치료실을 내원하는 환자에 대한 문진, 이학적 검사 및 치료 과정에 참여하여 통증환자의 임상적 특징과 병태생리적 기전을 이해하고 기본 술기를 습득하여 적절한 통증관리를 가능하도록 하는데 있다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 김현지(경북대병원), 이정은(칠곡경북대병원) 교수

3. 진료 범위와 술기

(1) 임상마취에 대한 기본적 이해

1) 임상마취에 사용되는 약제의 약리작용 이해

① 정맥마취제

가. Thiopental sodium : 진통작용은 없지만 빠른 시간내에 무의식 상태를 유도할 수 있고 흥분기를 거치지 않으며 단시간 작용하는 약물이기 때문에 마취유도제로 사용된다. 알칼리성 약물로 정맥로 외부로 유출되거나 동맥내 주입시 심한 통증이나 조직괴사 등의 부작용을 나타낸다. 마취유도용량은 성인에서 4-5 mg/kg 소아에서 3-6 mg/kg이 추천된다.

나. Propofol(Diprivan, Pofol): 진통작용은 없지만 단시간 작용 약물로 지속투여해도 축적작용이 없어 마취유도제나 전정맥마취제로 사용된다. 용매로 지방성분을 사용하여 말초정맥에 주사시 통증이 있다. 혈압을 많이 감소시킬 수 있으므로 주의해야한다. 마취유도 용량은 1-2 mg/kg, 유지는 6-10 mg/kg/Hr 이다. Diprivan의 경우 일반적으로 마취유지를 위해서는 목표농도조절(Target Conttolled Infusion; TCI)시스템을 이용하며 이 경우 환자의 성별, 나이, 신장, 체중을 입력하고 목표혈중농도를 설정하는 방식으로 사용한다.

다. Ketamine : 강한 진통작용을 가지며 마취유도 목적으로 사용한다

(용량 1-2 mg/kg). 근주(5-10 mg/kg)로도 사용할 수 있으나 작용시간이 매우 길어진다. 투여시 생생한 꿈이나 환각을 경험하기 때문에 정신적 문제가 있는 환자에는 투여하지 않아야 하고, 다른 마취제와 함께 투여하는 것이 좋다. 다른 부작용으로 호흡기 분비물 증가, 혈압 및 뇌압 상승 등이 나타날 수 있으므로 주의해야 한다.

라. Midazolam : 수용성 benzodiazepine 약물로서 마취유도제나 진정제로 사용된다.

② 흡입마취제

현재 주로 사용되고 있는 흡입마취제는 아산화질소, enflurane, isoflurane, sevoflurane, 및 desflurane 등이다.

가. 아산화질소(N2O): 소기가스라고도 하며 중앙집중식 가스공급장치나 가스탱크를 통해 공급되며 마취기의 유량계를 이용하여 조절 투여한다. 일반적으로 50-75% 농도로 투여한다. 아산화질소는 체내의 막힌 공간으로 확산하여 들어가므로 장폐쇄, 고막성형술, 망막수술, 기흉 등의 경우에는 사용하면 안 된다.

나. enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane: 각각의 특수한 기화기에 넣어 사용한다. 만일 약제를 전용기화기가 아닌 다른 기화기에 넣으면 과량이 투여될 수 있으므로 즉시 알리고 약제를 기화기에서 빼내도록 해야 한다. 기화기에 넣을 때 기화기에 따라 특수한 투여장치를 필요로 하는 경우도 있으며 이런 경우는 반드시 적절한 투여장치를 사용해야 한다. Desflurane의 경우는 기화기가 전기장치를 필요로 하므로 사용전 반드시 전원을 연결하여야 한다.

③ 근이완제

근이완제는 기관내 삽관을 용이하게 하고 수술시야를 좋게 하며 마취제 사용량을 줄일 수 있다.

가. 탈분극성 근이완제: Succinylcholine이 해당되며 투여시 전신의 근육이 동시에 수축이 일어나는 현상인 근육부분수축(fasciculation)이 나타난 후 근이완이 된다. 작용발현과 지속시간이 모두 짧아 마취유도시 기관삽관 목적으로 사용한다. 용량은 1-1.5 mg/kg을 사용한다. 속상수축으로 인해 potassium 칼륨(potassium) 농도가 증가할 수 있어 화상, 신부전, 신경근이상 환자 등에서는 사용하지 말아야 하며 술 후에 근육통을 유발할 수 있다.

나. 비탈분극성 근이완제: Acetylcholine과 경쟁적으로 수용체를 점유하되 이온통로를 개방하지 않으므로 탈분극이 나타나는 것을 방해하므로 속상수축이 발생하지 않는다. 작용발현이 2-5분 정도이고 작용지속은 30분-1시간이다. 현재 국내에서 사용되고 있는 근이완제는 vecuronium (0.08 mg/kg), rocuronium (0.6-0.1 mg/kg), 및 atracurium (0.5-0.6 mg/kg) 등이 있다.

다. 근이완의 회복: Succinylcholine은 혈중의 pseudocholinesterase에 의해 대사가 거의 완벽하게 이루어지므로 반전(reverse)은 필요 없으며 자연회복(spontaneoul recovery)이 된다. 비탈분극성 근이완제에 의한 근이완의 자연회복이 될 수 있으나 임상에선 이보다 빠른 시간에 반전이 요구된다. 반전을 촉진하기 위해 acetylcholine을 증가시킬 목적으로 anticholinestrase인 neostigmine이나 pyridostigmine을 투여한다. 이 때는 muscarine성 부작용을 없애기 위해 반드시 anticholinergics인 atropine이나 glycopyrrolate를 함께 투여한다. (예를 들면 pyridostigmine 2 amp을 투여시 glycopyrrolate 2 amp을 함께 투여한다)

④ 마약성 진통제

마약성 진통제는 심혈관계 작용이 적어 심장수술을 위한 마취에 많이 사용되고 술 후 통증치료나 부위마취시 마취보조제로 많이 사용된다. 모든 마약성 진통제는 호흡억제, 뇌압상승, 오심 및 구토, 변비, 요저류 등의 부작용을 나타낼 수 있다.

⑤ 심혈관계 작용약물 (표 참조)

마취 중에 저혈압, 고혈압, 부정맥 같은 심혈관계 반응을 적절히 치료하기 위해 여러 약물이 사용된다.

대부분의 승압제와 혈관확장제들은 작용이 아주 강력하므로 다른 약물을 투여할 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있어 약물을 투여할 때는 반드시 약의 이름을 확인하고 주사기에 약물을 넣어둘 경우는 label을 반드시 붙이도록 해야 한다. 심혈관계 작용약물들은 일회 투여보다는 지속 투여하는 경우가 많다. 지속투여는 정확도를 위해 syringe pump나 infusion pump를 사용한다. Syringe pump의 경우는 주로 50 ml syringe에 약물과 생리식염수 또는 5% dextrose 용액을 섞어서 투여한다. Infusion pump를 사용하는 경우는 미리 약물이 mix된 제품을 사용하거나 100-500 ml의 5% dextrose 용액에 약물을 mix하여 사용한다.

+=mild activity

++=moderate activity

+++=marked activity

⑥ 국소마취제: 공통술기 참조

4. 의무기록 작성

해당 없음

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 마취 부문

1) 전신마취

① 마취유도

② 탈분극성 근육이완제(succinylcholine) 또는 비탈분극성 근육이완제 투여

③ 기관내 삽관(경구 또는 경비)

④ 인공호흡 및 흡입마취제 투여

⑤ 마취유지: 수술중 환자의 활력징후와 근이완 정도 등을 종합적으로 판단하여 마취제의 투여량을 결정하고, 수술중 출혈이나 수술의 종류에 따라 수액투여량을 결정한다.

⑥ 마취회복(흡입마취제 투여중단, 근이완제 길항제 투여, 기관튜브 발관) : 기관튜브는 근이완이 완전히 회복되고 환자의 호흡과 반사가 정상적으로 돌아온 후 기도와 구강내 분비물을 완전히 흡인한 후 발관한다. 발관한 후에는 마스크로100% 산소를 투여하며 환자가 호흡이 원활한 것을 확인 한 후 회복실로 보낸다.

⑦ 회복실에서 의식 및 활력징후 회복 후 병실로 감

2) 술중 수액요법

수술환자의 수액요구량은 수술의 범위에 따라 달라진다.

① 금식에 따른 결손량 보충: 전해질 용액(crystalloid solution)으로 금식시간에 따른 유지량의 1/2을 첫 1시간에 보충. 건강한 사람에서 반드시 dextrose가 첨가된 용액을 줄 필요는 없으나 당뇨병이 있는 환자는 저혈당을 방지하기위해 혈당을 측정하며 조절해야 한다.

② 수액유지량: 수술중 체액의 세포외액으로의 이동량에 준하여 보충, 반드시 전해질 용액을 투여해야 한다.

경한수술: 1-2 ml/kg/Hr

중등도의수술: 4-6 ml/kg/Hr

대수술: 8-10 ml/kg/Hr

③ 출혈의 경우:

전해질(Hartmann 용액이나 생리식염수 등)용액으로 보충하는 경우 실혈량의 3배를 투여하고 교질액(colloid solution, albumin 이나 starch, blood product)으로 보충하는 경우에는 실혈량만큼 보충

④ 수액투여량은 상기의 원칙을 기본으로하여 요량, vital sign, CVP, PAOP 등을 참고하여 결정한다.

3) 수혈요법

① 수술중 출혈은 허용실혈량(예상혈액량× (Hct - 최소Hct)/Hct ) 이내의 범위에서는 전해질 용액이나 교질액을 투여하고 실혈량이 더 많아지면 전혈이나 농축적혈구를 투여한다. 농축적혈구를 투여할 때 응고인자의 부족으로 인한 응고장애가 발생하는 경우가 아니면 fresh frozen plasma는 투여하지 않는다.

② 혈액을 투여할 때는 반드시 cross matching 결과와 혈액백의번호 및 환자의 혈액형을 확인하고 혈액백의 고유번호가 기재된 스티커를 떼어 마취기록지에붙인다. 혈액을 투여할 때 수혈세트의 line을 blood warmer에 연결하거나 warmer가 없으면 따뜻한(40℃ 이하)  물에 line을 담가 가온하여야 한다. 혈액을 미리 뜨거운 물에 넣어 가온시키거나 line을 40℃이상의 물에 넣으면 혈구가 파괴되어 hemoglobinuria가 생기고 고칼륨혈증이 발생할 수 있다. 사용하지 않은 혈액은 반드시 표식을 해서 폐기해야하고 수술실에 사용하지 않은 혈액을 남겨두면 안된다.

4) 환자감시방법

① 심전도: 공통술기참고

수술중 심전도는 주로 3개의 limb lead를 사용하며 이때 볼 수 있는 3개의 lead 중 부정맥을 가장 잘 확인할 수 있는 lead II를 주로 관찰한다. 환자가 심근경색이 있는 경우 V lead가 있는 5 lead system을 사용하는데 이때는 좌우의 팔, 다리에 1개씩 붙이고 V lead는 좌측가슴의 V5 lead 자리에 부착한다. 심전도 monitoring시 부정맥, S-T elevation이나 depression, 또는 새로 발생한 T-wave inversion 등은 반드시 마취과 의사에게 즉시 알려야한다.

② 혈압측정방법: 공통술기참조

③ 지속적흉부청진

소아에서 수술 시야로 인해 환아 감시가 불충분할 때 esophageal stethoscope을 이용하여 수술 중 지속적으로 심음과 호흡음을 청진한다.

④ 맥박산소포화도계측기

손가락이나 귓불에 부착하여 산소포화도를 측정하며 마취중 항상 95% 이상 유지되어야 한다.

⑤ 호기말 이산화탄소분압

전신마취중 호흡회로의 이상을 발견하는데 가장 효과적이며 혈중 탄산가스 분압의 지표로 이용된다.

⑥ 요 배설량 측정

대수술시 방광에 유치 카테터를 거치하는 이유는 방광의 과잉 팽창을 피하고, 수혈요법시 적정성의 기준을 얻기 위함이다. 대개1mL/kg/min 이상의 소변이 배설되면 순환혈량이 충분한 것을 의미한다. 핍뇨가 관찰되는 경우 순환혈량의부족, 마취제의 항이뇨효과, 수술에 따른 스트레스, 급성신부전의 임박 등을 의미하나 가장 흔한 원인은 카테터의 폐쇄 때문이다.

⑦ 체온

전신마취중에는 시상하부의 온도조절 기능이 저하되거나 작동되지 않아 주의가 필요하며, 자주 사용되는 체온 측정 부위는 비인두, 식도, 직장 등이다.

⑧ 동맥catheterization: 공통술기참조

⑨ ABGA: 공통술기참조

(2) 통증치료실 부문

급‧만성 통증을 치료하고, 난치성 통증의 예방과 관리에 대한 자문을 제공하며, 통증관련 장애에 대한 법률적인 협조를 제공하고, 통증에 대한 교육과 연구를 수행하는 곳이라고 할 수 있다. 통증치료실에는 여러 가지의 형태가 존재하는데 구미 여러 나라에서는 여러과가 참여하는 통증 센터가 증가하는 경향이나, 우리나라에서는 특정과에서 운영하는 통증 치료실이 일반적이다.

1) 통증의 측정－통증을 측정하는 방법은 여러 가지가 있다.

① 시각통증등급(Visual analogue scale; VAS); 보통 10 cm의 선을 이용하여 한편에는 “통증없음”으로, 다른 편에는 “상상할 수 있는 가장 심한 통증”으로 표시한 후 통증의 강도를 그 선상에 표시하게 한 후 검사자가 그 길이를 재는 방법이다(통증이 없다고 가정한 선 끝에 10cm 자의 0을 위치시키고 환자가 표시한 위치까지의 길이가 4 cm이면 VAS 4라 표기함).

② 숫자 통증 등급(Numerical rating scale; NRS); 통증의 정도를 환자로 하여금 0(통증 없음)부터 10(상상할 수 있는 가장 심한 통증)까지의 숫자 중에서 하나를 고르게 하는 방법이다.

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 중심정맥관 삽입

(2) 척추-경막외 마취(Combined spnal-epidural)

(3) C-arm guided 신경차단술

7. 필수환자군

1) 전신 마취를 받는 일반 환자

- 심폐기능 및 전신 상태가 저하된 환자에 대한 마취관리를 시행한다.

- IV-PCA(환자 조절 통증 조절 장치)를 시행하는 환자

2) 부위 마취를 받는 일반 환자

- 부위 마취의 시술을 관찰하고, 수술 및 환자상태에 따라 전신마취와 부위마취의 선택 및 마취관리를 학습한다.

3) 요통환자

- 요통을 호소하는 환자를 문진하고, 신경차단술 시행의 적응증 및 방법을 학습한다.

13. 응급의학과

1. 수련목표

(1) 응급환자 소생술(기도유지법, 전문심장 구조술, 전문외상 처치술)을 습득한다.

(2) 응급의료센테에 내원한 환자의 초진의사로서 응급진단 능력을 습득한다.

(3) 응급환자 소생술의 기본이 되는 전문 인명구조술의 응급처치 술기를 익힌다.

(4) 우리나라 응급의료 체계와 병원 이송간 응급처치를 알고 이해한다.

2. 인턴 수련교육 담당

- 지도전문의 : 문성배(경북대병원), 이동언(칠곡경북대병원) 교수

3. 진료 범위와 술기

(1) 응급의학의 세부분야

1) 응급의료체계

2) 재해의학

3) 소생술

4) 환경의학 및 중독학

5) 일반 응급진료 및 중환자 치료

6) 응급진단술기

(2) 응급환자의 분류

4. 의무기록 작성

본인이 진료한 환자에 대하여 NEDIS 기록지를 작성하고 응급센터 기록지 등의 서식을 이용하여 의무기록을 작성한 후 전자서명을 한다.

5. 필수술기

- 필수술기란 일차 진료수준의 진단 술기, 치료 술기 및 환자안전 술기를 뜻한다

(1) 손씻기

(2) 동맥혈채취법

(3) 복수천자

(4) 비위관삽입법

(5) 도뇨관삽입법

(6) 피부봉합법

(7) 관장

6. 관찰술기

- 관찰술기란 교육과정 중 1회 이상 관찰하여야 하는 술기를 뜻한다

(1) 중심 정맥관 삽입술(Central vein catheterization)

(2) 폐쇄식 흉관 삽관술(Closed Thoracostomy)

7. 필수환자군

(1) 심정지

중환자와 심정지 환자는 즉시 응급의학과 전공의 또는 전문의에게 환자 도착을 알리고, 응급실내에 알리기 위해 “arrest"라고 크게 외쳐 주위사람에게 알린 후 기본 인명 구조술을 시행한다.

(2) 다발성 외상

1) 다발성 외상환자의 경우 전문외상치료술에 따른 일차 평가와 소생술을 시행하면서 응급의학과 전공의에게 알린다. 일차 평가와 소생술을시행한 후 금기증이 없는 한 위장관 튜브와 뇨관 튜브를 삽관하고, 필수 외상 방사선 이동촬영(c-spine lateral, chest AP, pelvis AP)을 시행한다.

2) 외상 환자의 창상관리는 우선적으로 irrigation과 dressing을 시행하고 환자의 상처부위는 의무기록지에 표시된 전신 그림에 정확히 기술한다.

3) 병력 청취 시에는 반드시 사고일시와 사고기전에 대하여 자세히 기록한다.

4) 혈역학적으로 불안정한 환자는 이동을 삼가고, 심전도 및 혈압 감시를 철저히 한다.

5) 환자의 중증도에 따라 치료와 진단의 우선 순위를 정하고, 특히 응급수술을 요하는 환자의 경우에는 내원 즉시 각 해당과에 동시에 모두 알려서 수술시간 지연이 발생하지 않도록 주의한다.

(3) 의식저하

1) 의식변화를 주소로 내원한 환자 중 GCS ≤ 8인 경우, 응급의학과로 바로 연락하여 기도 유지 등의 일차 소생술을 시행한 뒤 이차적인 평가를 진행한다.

2) 기본 소생술을 시행 후 혈당을 확인한다.

3) 신경학적 검사를 시행하고 특히 내원 초기의 Glasgow coma scale(GCS)를 반드시 측정하여 기록한다.

4) 음주 환자의 경우 두부 외상의 흔적을 철저히 찾아보고, 두부 외상의 위험성이 높은 경우 가능한 한 두부 전산화 단층촬영을 권유하고, 시간별로 의식상태 및 신경학적 징후를 관찰하여야 한다.

5) Brain CT를 두부 전산화 단층촬영을 시행한다.

6) 지주막하 출혈 환자나 응급수술이 필요한 경우에는 수술에 필요한 검사를 시행한다.

7) 추정 진단에 의거하여 신경과, 신경외과, 내과 등으로 환자를 의뢰한다.

(4) 호흡곤란

1) 호흡곤란을 주소로 내원하는 환자는 중환자인 경우가 많으므로 빨리 산소포화도 감시 장치와 심전도 감시 장치로 감시하고, 응급의학과 전공의에게 연락하여 치료 및 진단이 늦어지지 않도록 한다.

2) 산소를 투여하기 전에 반드시 동맥혈가스 분석을 실시하고, 만성폐쇄성 폐질환을 제외하고는 고농도 산소투여를 시행한다.

3) ABGA 외에 기본적인 병리검사와 Chest AP 방사선 검사를 portable로 시행한다.

4) 추정 진단에 따라 해당과로 의뢰한다.

(5) 흉 통

1) 흉통은 심근경색증이나 협심증 등 생명을 위협하는 경우가 많으므로 환자 진료시 각별한 주의를 가지고 병력을 청취하는데, 흉통의 양상, 부위, 발생시간, 기간, 방사되는 부위, 호전 및 악화 인자, 과거 질환 및 위험 인자에 대해서 시행한다.

2) 병력 청취와 동시에 12유도 심전도를 기록하고, 이는 10분 이내에 판독이 완료되어야 한다.

(6) 급성 복통

1) 응급센터로 내원하는 급성 복증 환자는 우선적으로 surgical abdomen을 rule out 하는 것이 중요하다.

2) 기본적인 임상검사와 복부 방사선 검사(CBC, electrolyte, U/A with micro, flat and upright abdomen)를 시행하고, 지속적인 추적 검사가 중요하므로 계속해서 환자를 관찰한다.

3) 금식을 원칙으로 하며, 전해질 용액으로 수액요법을 시행한다.

4) 기계적 장폐색이 의심되는 경우 L-tube decompression을 시행한다

5) 복통 환자의 진통제 투여는 응급의학과 전공의에게 연락하여 시행한다.

(7) 산부인과 질환

1) 가임기 여성은 반드시 U-hCG를 시행하며, 환자가 이를 거부할 경우 반드시 기록을 남기도록 한다. Menstruation 중이더라도 가능한 확인한다.

2) 급성 복증 중 산부인과 문제로는 labor, ectopic pregnancy, abortion 등이 흔하며, 그 외에도 골반염도 흔히 복통을 주소로 응급실에 내원한다.

생체징후가 안정되어 있는 경우에는 병력청취 및 임상병리검사를 완료한 후에 산부인과로 연락을 취하도록 하며, 생체징후가 불안정 할 경우 곧바로 응급의학과 전공의에게 연락하도록 한다.

3) Rape 환자는 법적인 문제와 외상이 동반된 경우가 흔하므로 응급의학과에 notify한 후 산부인과에도 동시에 진료할 수 있도록 연락한다.

(8) 소아 환자

1) 소아청소년과 환자는 일차 문진 후 소아청소년과 전공의에게 연락하는 것을 원칙으로 한다.

2) 소아 외상의 경우는 경증 손상이 많으며, 해당 부위의 방사선 검사후 해당과의 전공의에게 연락한다. 15세 이하의 소아의 경우 양측 방사선 검사를 시행하여 비교하여야 한다.

3) 다발성 손상의 경우나 불안정한 생체 징후 및 의식상태를 보이는 환아의 경우 이학적 검사 후 바로 응급의학과 전공의에게 연락하도록 한다.

4) 복통을 주소로 내원한 환아 중 장중첩증이나 충수돌기염이 의심되는 경우에는 복부 방사선 촬영 후 소아외과 전공의에게 연락한다.

5) 소아 약물중독 및 이물질 섭취의 경우에는 간단한 병력 청취 후 응급의학과 전공의에게 연락한다.

(9) 골절 및 탈구

1) 골절이나 탈구 등의 응급질환은 초기 치료의 적절성 여부가 예후에 많은 영향을 미치므로 항상 주의를 요한다. 응급의학과에 반드시 연락을 취하여야 하는 경우는 경추 손상, 척추 골절 및 탈구, 개방성 골절, 고관절 탈구 등이나 환자의 생체 징후가 불안정한 경우에도 즉각적인 연락을 취하도록 한다.

2) 골절 및 탈구환자의 경우 가능한 한 통증 조절을 조기에 시행한다.

3) 개방성 골절 환자의 경우 수술 가능성에 대비한 금식을 주지시킨다.

4) 개방성 골절이나 기타 심한 열상을 동반한 경우에는 wound culture를시행 후 irrigation 및 dressing을 시행하고 wound를 그림으로 자세히 기술하여 기록한다.

5) 해당 부위별 X-ray 처방을 내고, 사진 촬영 전 air splint 또는 압축 부목으로 고정을 시행하고, 사진 촬영 후에는 석고 부목으로 splint를 시행한다.

(10) 감 염

1) 감염성 질환자를 진료할 때에는 병원 내 접촉감염 및 환자로부터 치료자가 감염되지 않도록 장갑 및 마스크등 보호장비의 착용에 유의한다.

2) 활동성 결핵, 간염, VDRL 등의 인식표를 달도록 한다.

3) 감염 환자를 진료한 후에는 손을 반드시 세척한다.